登革出血热

登革出血热大头医生编辑整理英文名称denguehemorrhagicfever缩写DHF别名dengueshocksyndrome；登革休克综合征类别感染内科/病毒性感染/病毒性出血热ICD号A91概述登革出血热是登革热的一种严重临床类型。起病类似典型登革热，发热2～5天后病情突然加重，发生多器官较大量的出血和休克，出现血液浓缩、血小板减少、白细胞增多、肝大。多见于青少年患者，病死率较高。1950年在泰国首先发现登革出血热，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。流行病学1.传染源患者和隐性感染者是主要的传染源。患者在潜伏期末及发热期内有传染性，主要局限于发病前6～18h至发病后第3日，少数患者于病程的第5日仍可在血液中分离出登革病毒。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。本病尚未发现有慢性病毒携带者。在野外捕获的猴子、蝙蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用还未被肯定。2.传播途径埃及伊蚊(Aedesaegypti)和白纹伊蚊(Adesalbopictus)是本病的主要传播媒介。流行病学在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我国广东省、广西壮族自治区，则以白纹伊蚊为主。雌性伊蚊习惯于白天叮咬吸血。伊蚊吸入带登革病毒的血液后，病毒在其唾液腺和神经细胞内复制，吸血后10天伊蚊即有传播能力，传染期可长达174天。伊蚊既是登革热的传播媒介，亦是登革病毒的储存宿主，因为雌性伊蚊可经卵将登革病毒传给后代。曾经在个别致乏库蚊和三带喙库蚊中分离出登革病毒，但其密度高峰与登革热流行高峰不一致。流行病学因此，它们不是登革热的重要传播媒介。已有母婴传播登革热的报告。3.易感人群在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。在地方性流行区，当地成年居民的血清中几乎都可检出抗登革病毒的特异性抗体，故发病以儿童为主。人被登革病毒感染后，可对同型登革病毒感染产生免疫力，并可维持数年，对异型登革病毒也有1年以上的免疫力。对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，亦有一定的交叉免疫力。流行病学4.流行特征(1)地理分布：登革热主要在北纬25°到南纬25°的热带和亚热带地区流行，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生于海南、台湾、广东、福建省和广西壮族自治区。登革病毒常先流行于市镇，后向农村蔓延。由于现代交通工具的便利，在城市与城市之间的登革热远距离传播已逐渐引起重视。(2)季节性：登革热的流行与伊蚊的滋生、繁殖有关，主要发生于气温高、多雨的夏季。流行病学在广东省为5～11月，海南省为3～12月。(3)周期性：在地方性流行区有隔数年发病率升高的趋势。这与当地居民血液中特异性抗体的升降有关。病因登革病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)中的黄病毒属(Flavivirus)。病粒呈哑铃状、棒状或球形，直径为40～50nm。基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核蛋白一起装配成二十面对称的病毒颗粒。其外部有一层由脂蛋白组成的包膜。包膜含有具型和群特异性的抗原。根据抗原性的差异，登革病毒可分为四个血清型，各型之间以及与乙型脑炎病毒之间都有部分交叉免疫反应性。病因初次感染者，于病程的第4～5天即可在血清中检出特异性抗体，2～4周达高峰，可呈低滴度维持数年以上。登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小鼠脑中生长良好，病毒在细胞中的复制可导致细胞病变。目前最常用于分离登革病毒的细胞株是来自白纹伊蚊胸肌的C6/36细胞株。登革病毒耐低温，在人血清中保存于-20℃可存活5年，-70℃可存活8年以上。然而，登革病毒不耐热，于60℃30min或100℃2min即可被灭活，对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、甲醛等亦敏感，较易被灭活。病因登革病毒感染可使艾滋病患者体内的1型人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirustype1，HIV-1)复制出现暂时性抑制。发病机制4型登革病毒均可引起登革出血热，但以第2型最为常见。1985年在我国海南省出现的登革出血热也是由第2型登革病毒所引起的。在东南亚各国，登革出血热多见于1～4岁的儿童。在我国的海南省，则以15～30岁患者占多数。本病的发病机制尚未完全阐明，目前的发病机制只是一种假说。人被登革病毒感染后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎盘从母体中获得抗体。这些低滴度的抗体具有较弱的中和作用和较强的促进登革病毒复制作用，故称为促进性抗体(enhancingantibody)。发病机制它可促进登革病毒与单核细胞或吞噬细胞表面的Fc受体结合，并可促进登革病毒复制，使被激活的CD4+T淋巴细胞和单核细胞释放一些血管活性因子，如肿瘤坏死因子I(tumornecroticfactor-alpha，TNF-α)、白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)、白细胞介素-12(IL-12)和干扰素γ(interferon，IFN-γ)等，导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克。发病机制凝血系统被激活则可引起弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)，加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血。有人发现由第2型登革病毒引起的儿童登革热，若发病3天内其血浆中游离的登革病毒非结构蛋白NS1水平＞600ug/L则很可能发展为登革出血热。然而，有人用定量竞争反转录聚合酶链反应(QC-RT-PCR)技术检测患者血浆中登革病毒RNA，结果发现登革热和登革出血热患者的血浆病毒量无明显差异。发病机制提示登革出血热的发病机制较复杂，不仅仅是由于登革病毒复制率较高所致。另外，有人发现葡萄糖-6-磷酸脱氢-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症的男性登革热患者较易发生登革出血热。病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，通透性增加，导致血浆蛋白外渗，微血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，单核巨噬细胞系统增生。临床表现潜伏期同登革热，临床上可分为单纯的登革出血热及较重的登革休克综合征两型。1.登革出血热早期具有典型登革热的临床表现，常于病程的第2～5病日出现病情突然加重，表现为皮肤变冷，脉速，昏睡或烦躁，出汗，肝大，皮肤瘀点或瘀斑，束臂试验阳性，牙龈出血、鼻出血、消化道出血、咯血、血尿，阴道出血或胸腔、腹腔出血。2.登革休克综合征患者在发生出血的基础上，其血压和脉压呈进行性下降，随即进入休克状态。临床表现早期患者的神智仍可清醒。若不及时治疗，患者可逐渐表现为恐惧、烦躁、谵妄和昏迷，可于4～24h内死亡。并发症与登革热相同，但发生率较高、病情较严重。诊断1.流行病学资料与登革热相同。2.临床表现有典型登革热的临床表现，有出血倾向，如皮肤有瘀点、瘀斑，腔道出血，如牙龈出血、鼻出血、消化道出血、咯血、血尿、阴道出血，或胸腔、腹腔出血等。登革休克综合征患者出现血压和脉压的进行性下降，当收缩血压＜12.0kPa(90mmHg)，脉压＜2.7kPa(20mmHg)时，患者即进入休克状态。3.实验室检查可发现血液白细胞总数从减少到轻度增加，中性粒细胞稍增多。血小板减少，可低至30×109/L以下。诊断血液浓缩，血细胞比容增加20%以上。凝血因子减少，补体水平下降，纤维蛋白降解物升高。血浆清蛋白降低，血清转氨酶升高，出血时间和凝血酶原时原时间延长，纤维蛋白原下降。血清学检查和病毒分离同登革热。若患者有符合登革热诊断的流行病学资料和典型的临床表现，血清中抗登革病毒IgM抗体阳性；或双份血清，恢复期特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或更高增长，或在血清中分离出登革病毒，再加上发生多器官较大量出血、肝大、血细胞比容增加20%以上者，诊断为登革出血热。诊断若患者在登革出血热的基础上同时伴有休克者，则诊断为登革休克综合征。鉴别诊断登革出血热和登革休克综合征应与下列疾病作1.钩端螺旋体病皮疹、皮肤瘀点较少见较常出现腓肠肌痛、眼结膜下出血，早期即有肾损害，尿中出现蛋白质、细胞和管型，外周血液白细胞增多。若延误诊治，重型病例后期常出现出血和多器官损害。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。2.败血症多有原发性感染病灶外周血液白细胞增多、核左移，休克常见。若延误诊治，重型病例后期可出现出血和多器官损害、迁徙化脓性病灶。鉴别诊断血液培养有细菌生长。3.流行性出血热病程中疼痛、高血容量综合征、肾损害更显著，外周血液白细胞增多，常达20×109/L以上，异型淋巴细胞占10%以上。多于退热时出现休克、病情加重，随后出现少尿或无尿。若延误诊治，重型病例后期则出现严重出血和多器官损害。血清抗流行性出血热病毒抗病毒抗体阳性。4.流行性脑脊髓膜炎多于冬春季发病头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，瘀点、脑脊液离心沉淀涂片经革兰染色后镜检可在中性粒细胞的胞质内发现紫红色球菌。鉴别诊断血液、脑脊液培养可有脑膜炎球菌生长。5.恙虫病重型病例后期亦可导致出血和多器官损害可在绝大多数病例的皮肤发现焦痂或溃疡血清变形杆菌凝集试验(外－斐反应)检查，OXK凝集抗体阳性，效价达1∶160或以上。血液接种于小鼠腹腔可分离出恙虫病立克次体。6.伤寒缓慢起病体温逐渐升高，表情淡漠、玫瑰疹常见。外周血液白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。若延误诊治，重型病例后期亦可出现出血和多器官损害。鉴别诊断血清肥达试验可阳性，血液培养可有伤寒杆菌生长。7.重型药物过敏反应有应用致敏药物史皮疹可为多形性，如斑丘疹、荨麻疹、瘀点、瘀斑等，严重病例可发生剥脱性皮炎。广泛性皮肤充血、水肿、瘙痒常见。若延误诊治，重型病例后期亦可出现休克、出血和多器官损害。血液白细胞总数常升高；嗜酸性粒细胞增多。8.急性中毒有误食毒物史，如毒蘑菇、河豚、鱼胆、杀虫剂、毒鼠药、甲醇等，起病急，突然出现头痛、腹痛、呕吐、视力障碍、肢体乏力或麻痹、昏迷。鉴别诊断若延误诊治；重型病例后期亦可出现休克、出血和多器官损害。进食后的残余物、血液与尿液分析有助于明确诊断。9.急性白血病起病较缓慢主要表现为发热、贫血、出血和易发生感染。体格检查可发现胸骨压痛，肝、脾大。若延误诊治，后期亦可出现休克、出血和多器官损害。外周血液出现幼稚的白细胞。骨髓检查有助于明确诊断。治疗除实施登革热的支持及对症治疗外，尚需采取下列治疗措施。1.一般治疗及支持治疗与登革热相同。要特别注意观察患者的尿量和大便情况。应保持2000ml/d左右的尿量，每天排大便1～2次。并且，应注意观察患者的尿液是否出现呈浓茶样或酱油样改变，大便是否呈柏油样改变。2.对症治疗(1)纠正失水状态：对因大量出汗、呕吐、腹泻而导致脱水者，应及时补液。首先可选用口服补液，必要时才作静脉补液。治疗于补液的过程中，应注意观察患者的皮肤弹性、尿量和血细胞比容。不宜大量补液，以免因诱发脑水肿而加重病情。(2)纠正酸中毒：休克患者较常发生代谢性酸中毒。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。可纠正代谢性酸中毒的药物有多种，一般宜首选5%碳酸氢钠注射液，其次为11.2%乳酸钠溶液(sodiumlactatesolution)，但肝功能损害者不宜选用乳酸钠。三羟甲基氨基甲烷(trishydroxymethylaminomethane，THAM)适用于需限钠的患者，因其易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒的纠正；其缺点为静脉滴注时，万一溢出静脉外则可致局部组织坏死，静脉滴注过快可抑制呼吸，甚至呼吸停止。治疗这些药物的剂量可参照二氧化化碳结合化碳结合力测定结果计算：5%碳酸氢钠0.5ml/kg体重，或11.2%乳酸钠0.3ml/kg体重，或3.63%THAM0.6ml/kg体重，可提高二氧化化碳结合化碳结合力0.449mmol/L。值得注意的是这些碱性药物只能起纠正代谢性酸中毒的作用，而且当血容量不足时，其疗效常欠佳。(3)防治出血：有出血倾向者，可选用卡巴克洛(carbazochrome)(安络血)、酚磺