椎体成形术(PVP)

经皮椎体成形术济南中德骨科医院赵玉杰概述众所周知，中国现已进入老龄化社会。而且老年人所占的比例在逐年的增加。由于骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已成为老年人的致病和致死原因。50岁以上的老龄人群中，25%罹患骨质疏松症，80-85岁的女性人群中，有约40%发生骨质疏松性骨折。在老龄人群中，骨折后患者心情和精神状态会发生很大变化，焦虑，恐惧，顽固性疼痛，翻身困难，睡眠减少，意志消沉，活动减少和独立生活能力的丧失等使得病情复杂化。在美国每年用于治疗骨质疏松性骨折的直接医疗费用已超过800多亿美元。另外，椎体是骨转移瘤的最好发部位。27%的癌症患者最终出现骨转移。脊柱转移性肿瘤的发生率和原发癌有关。脊柱转移性肿瘤的三大病因：1.乳腺癌----30%2.肺癌----25%3.前列腺癌--10%椎体成形术的历史PVP手术1984年首先由法国Amiens大学医学放射科的两位医生Galibert和Deramond应用于一个C2椎体血管瘤的患者。患者是一位54岁的女性，X线平片显示出C2椎体有一个很大的椎体血管瘤，为了恢复C2椎体的强度，通过前外侧入路注入了3ml的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）术后该患者的疼痛完全缓解。在20世纪90年代初，PVP被弗吉尼亚大学率先引入到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。在我国由济南军区总医院放射科孙刚教授90年代从美国率先引进国内开展。椎体成形术概念通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）的方法●增强椎体强度和稳定性●防止塌陷●缓解腰背疼痛●恢复椎体高度骨质疏松症骨质疏松症是一类以骨质强度降低为特征，导致骨折危险增加的骨骼疾病。分原发性和继发性骨质疏松症两类。（库欣病、甲亢或性腺功能减退等）。原发性骨质疏松症I型女性绝经后骨质疏松症II型老年退化性骨质疏松症随年龄增长，破骨细胞使骨吸收增强，而成骨细胞功能减退，使成骨不足，表现为低转换型骨丢失，而骨重建处于负平衡状态。脊柱压缩性骨折椎体成形术后适应证1骨质疏松性椎体压缩性骨折2椎体肿瘤●椎体血管瘤●骨髓瘤●溶骨性转移瘤●椎体原发恶性肿瘤3新鲜的椎体骨折老年性骨质疏松压缩性骨折压缩骨折患者的搬运方法老年性骨质疏松压缩性骨折的预防1.富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食2.适当户外活动，以散步和太极拳等温和的运动为主，多晒太阳。3.防止跌倒的各种措施，如浴室要用防滑垫，雨雪天不外出。4.避免乘颠簸的汽车。5.避免搬抬重物。6.避免弯腰做家务。7.补充钙剂和维生素D。8.骨质疏松症患者须药物治疗。禁忌证●严重心肺疾患不能耐受手术●出血性疾病●椎体严重压缩无法放置导针●椎体中柱破坏、脊髓受压●游离骨片进入椎管内●与椎体塌陷无关的疼痛●孕妇手术方法●俯卧位，C型臂透视下或在CT监视下定位病椎●椎弓根入路穿刺：经皮用3mm钻头作椎弓根钻孔，直至椎体前中1/3交界处，取出钻头后穿入11-15G穿刺活检针(Jamshidi活检针)●作造影以显示椎体内情况，使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性。●通过注射器缓慢注射，在透视下监测，当骨水泥将至椎体边缘时即停止注射●一般一个椎体6—10ml就可，一侧椎弓根注入或两侧椎弓根注入均可。手术要点1.尽量经椎弓根注入椎体。2.避免损伤腰大神经可能。3.在绝对无菌条件下操作，避免感染。4.在骨水泥“牙膏期”注入椎体。5.在穿刺过程中注入适量造影剂以避免椎体周围血管损伤。示意图术中X线及CT术后经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）●一种新型的椎体成形术●椎弓根入路穿刺同前，置入导针后沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止。●放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥。经皮球囊扩张椎体成形术经皮球囊扩张椎体成形术经皮球囊扩张椎体成形术并发症（1--2%）多数并发症与灌注剂向外渗漏有关●灌注剂渗漏压迫脊髓和神经根，常需手术减压●灌注剂沿静脉回流引起肺栓塞●穿刺不当引起气胸及肋骨骨折●骨水泥的毒性反应：表现为一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍，甚至死亡等。●术后一过性发热●感染骨水泥外漏至椎管骨水泥外漏至血管并发症的预防措施●恰当选择适应症（椎体后壁完整）●应有影像检测设备●灌注剂粘度要适度（一般选择骨水泥“牙膏期”注射），推注压力不宜过大（球囊扩张）●提高穿刺技术，尽量避免穿破椎弓根内壁●早期使用皮质激素,对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用并发症的处理1.肺栓塞处理：2.骨水泥毒性反应：3.气胸的处理：请胸外科会诊，行胸腔闭式引流。4.肋骨骨折处理：嘱患者卧床或固定胸部限制活动。5.骨水泥漏入椎管：行椎板切开减压手术。术后症状的转归1.术后症状完全消失。2.术后症状基本消失。3.术后症状有所改善。4.术后症状无变化。椎体成型术前的护理要点1.心理护理消除患者及家属的紧张、恐惧心理，通过图片及X线摄片向其讲解该手术的基本过程。手术优点,帮助其树立信心，消除顾虑，但同时也要介绍手术可能出现的并发症。2.常规护理术前功能锻炼，住院后患者需卧床休息，腰下垫一软枕，保持腰部过伸位，使压缩的椎体复位，教会患者正确的翻身方法，训练床上大小便，以适应卧床的需要。椎体成形术后的护理要点手术治疗完毕后，绝对卧床休息2小时后翻身，监测血压、脉搏、呼吸的变化，注意穿刺处有无出血、渗血、肿胀的情况，观察双下肢感觉运动情况，有无神经受压情况。术后24小时下床活动，可佩带腰围逐步行腰背肌功能锻炼。椎体成型手术的出院指导要点1、长期卧床，多饮水，多食纤维丰富食物，防止尿路结石及尿路感染，有利于排便。长期瘫痪在床病人骨骼脱钙，少吃含钙丰富食物。2、不论有无瘫痪，必须勤翻身，防止褥疮形成，一旦红肿请立即就医，不可耽搁。3、正常腰椎骨折卧床4~8周，具体依医嘱。4、伤后每4~6周门诊检查一次，近3个月摄片复查。5、没有大夫医嘱，不可剧烈运动、负重，防止加重损伤，及内固定折断。