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第一章药学服务一药学服务的基本要求1.药学服务的目标与基本要素①药学服务的目标宗旨“以人为本”，具有很强的社会属性。②药学服务的基本要素药学服务最基本的要素是“与药物有关”的“服务”。三个组成部分即药学监护：以患者为中心，药师在参与药物治疗中，负责患者于用药相关的各种需求并为之承担责任。药学干预：即对医师处方的规范性和适宜性进行检测。依据其一是2007.05《处方管理办法》，其二2010年版《中国国家处方集》、2010版《中华人民共和国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》、和治疗路径等。对长期药物治疗方案的合理性、处方的适宜性、安全性、经济性进行干预，对药品的用量、用法、疗程、不良反应、禁忌症、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控，对发现的问题域医师沟通，及时调整用药方案。药学咨询：承接患者和医护人员有关的用药咨询，解答与用药相关的各种问题，普及用药常识，指导合理用药。2.从事药学服务应具备的素质①药学专业基础知识与技能必须具有药学与中药学专业背景，具备扎实的药学与中药学专业知识、临床医学基础知识及开展药学服务工作的实践经验和技能；具备药学服务相关的药事管理与法规知识、高尚的职业道德。②处方审核技能应对调剂前处方的规范、和完整性、处方的病情诊断与用药的适宜性、用药的合理性、进行审核。③沟通技巧认真聆听、注意语言的表达、注意非语言的运用、注意掌握时间、关注特殊人群。④药历的作用、主要内容和格式药历由药师填写，作为掌握用药情况的记录，其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药效表现、不良反应、治疗药物检测、各种医学实验数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育终稿。作用：保证患者的用药安全和有效、便于药师开展药学服务、提高患者用药的依从性，提高医疗质量。主要内容和格式：国外有SOAP药历模式和TITRS模式。国内推荐格式包括：基本情况——患者姓名、性别、年龄、体重、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况、生活习惯和联系方式；病历摘要——既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、既往药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归；用药记录——药品名称、规格、剂量、给药途径、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施；用药评价——用药问题与指导、药学干预内容、药物检测数据、药物治疗建设性意见、结果评价。⑤药学服务中的投诉与应对投诉类型：包括服务态度与质量、药品数量、药品质量、腿要、用药后发生严重不良反应、价格异议。患者投诉处理：选择合适的地点、选择合适的人员、接待时的举止行为要点、用适当的方式和语言、证据原则（强调有形证据）。二药学服务的内涵1.药学服务的内容①药学服务的主要实施内容包括把医疗、药学、护理有机地结合在一起；既为患者个人服务、又为整个社会服务；积极参与疾病的预防、治疗和保健；指导、帮助患者合理使用药物；协助医护人员制定和实施药物的治疗方案；定期对药物的使用和管理进行科学评估。②药学服务的具体工作：处方审核；处方调剂；参与临床药物治疗；治疗药物检测（TDM）；药物利用研究和评价；处方点评；药品不良反应检测和报告；药学信息服务、参与健康教育。2.药学服务的对象：是广大公众，包括患者及家属、医护人员和卫生工作者、药品消费者和健康人群。药学服务的尤为重要人群有：用药周期长的慢性病患者；病情和用药复杂患者；特殊人群；用药效果不佳，需要重新选择药品着；用药后易出现明显的药品不良反应者；应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗窗窄需做检测者、3.药学服务的效果①治疗学效果改善疾病或症状；减少和降低发病率；提高治疗依从性；②安全性效果预防药品不良反应的发生率；帮助提高公众的健康意识和康复的方法。③经济学效果节约治疗费用；缩短住院时间；三用药咨询服务1.患者用药咨询①承接咨询的内容药品名称；适应症；用药方法；用药剂量；服药后预计疗效及起效时间、维持时间；用品的不良反应与药物相互作用；有否替代药物或其他疗法；药物的鉴定辨识、贮存和有效期；药品价格、报销，是否有进入医疗保险报销目录等。②特殊情况下提供的咨询及需要特别关注的问题对特殊人群需注意的问题；解释的技巧；为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料；尊重患者的意愿；及时回答不拖延。2.医师用药咨询①提高药物治疗效果的咨询内容新药信息；合理用药信息；血药浓度检测（TDM）②降低药物治疗风险的咨询内容药品不良反应（ADR）；禁忌症；药物相互作用3.护士用药咨询①药物的适宜溶剂不宜选用氯化钠注射液溶解的药品：普拉睾酮——出现浑浊；洛铂——降解；两性霉素B——析出沉淀；红霉素——成红霉素盐酸盐；哌库溴铵——降低疗效；氟罗沙星——结晶。不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品：青霉素——裂解失效；头孢菌素——沉淀或浑浊；苯妥英钠——析出沉淀；阿昔洛韦——析出沉淀；瑞替普酶——效价降低；依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂——不稳定，析出沉淀。②稀释容积③注射药物的配伍禁忌④药物注滴速度4.公众用药咨询咨询的内容药品的用法；适宜的给药时间；注意事项；禁忌症；不良反应及相互作用。第二章处方调剂一处方概述1.处方的定义、性质、分类与组成①处方的定义2007《处方管理办法》定义：由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗中为患者开具的、由执业药师或取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。②处方的性质具有法律性、技术性、经济性③处方的分类法定处方是指《中华人民共和国药典》、国家食品药品监督管理局颁布标准收载的处方；医师处方；协定处方、2.处方的书写格式由前记、正文（R或Rp）、后记三部分组成，普通处方——白色；急诊处方——淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方——淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方——淡红色，右上角标注“麻，精一”；第二类精神药品处方——白色，右上角标注“精二”。①处方书写要求患者情况与病历记载相一致；每张处方只限一人使用；字迹清楚，不得涂改；药品名称使用规范的中英文名称；年龄；化学药，中成药处方，每一种药品必须另起一行，每张处方不得超过5种药品；中药饮片按君、臣、佐、使顺序排列；一般按常用剂量，超剂量注明原因并签名；注明临床诊断；空白处划一斜线以示处方完毕；医师的签名或专用章必须与在药学部门留样备查的式样一致；应当使用国家食品药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称开具处方；药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写；处方一般不超过7日用量；麻、精、毒、放的处方量应当严格执行国家有关规定，开具麻醉药品处方应有病历记录。②处方常见外文的缩写及含义外文缩写中文含义外文缩写中文含义外文缩写中文含义外文缩写中文含义Aa各，各个gtt.滴、量滴、滴剂NS生理盐水Q4h每四小时Ac.餐前H.皮下的OD.右眼Qid.每日四次Add.加至hs.临睡前OS左眼Qn.每晚Ad.加Im.肌内注射OL.左眼Qod.隔日一次Am上午Inj.注射剂OU.双眼Qs.适量Aq.水，水剂iv.静注OTC非处方药Sig.标记Aqdest蒸馏水ivgtt静滴Pc.餐后Sol.溶液Bid.每日2次kg千克pH酸碱度Ss.一半Cap.胶囊剂Liq液、溶液Pm.下午St.立即cc.立方厘米mg毫克Po.口服Tab.片剂Co.复方的mcg微克Prn.必要时Tid.每日三次Dil.稀释的g微克Sos.必要时U单位Dos.剂量Mist合剂Qd.每日ung软膏剂g克ml毫升Qh每小时③处方中易混淆的中文药名阿拉明：间羟胺，抗休克的血管活性药可拉明：尼可刹米，中枢神经兴奋药安妥明：氯贝丁酯，调节血脂药安妥碘：普罗碘铵，眼科用药普鲁卡因：局麻药普鲁卡因胺：抗心律失常药他巴唑：甲巯咪唑，抗心绞痛药地巴唑：抗高血压药消心痛：硝酸异山梨酯，抗心绞痛消炎痛：吲哚美辛，非甾体抗炎药止血芳酸：促凝血药止血环酸：促凝血药异丙嗪：抗组胺药氯丙嗪：抗精神病药潘生丁：双嘧达莫，抗心绞痛药潘特生：泛硫乙胺，调节血脂药乙酰胺：氨乙酰胺中毒解毒药乙琥胺：抗癫痫药安定：地西泮，抗焦虑药；安宁：甲丙氨酯，催眠药安坦：盐酸苯海索，抗帕金森病药氟尿嘧啶：抗肿瘤药氟胞嘧啶：抗真菌药阿糖腺苷：抗病毒药氨糖胞苷：抗肿瘤药舒必利：抗精神药泰必利：硫必利，抗精神药泰能：亚胺培南/西司他丁，抗菌药泰宁：卡比多巴/左旋多巴，抗帕金森病药培洛克：培氟沙星，氟喹诺酮抗菌药物倍他洛克：美托洛尔，肾上腺素-受体阻断剂易善力：磷脂、复合维生素，肝胆疾病辅助用药易善复：必需磷脂，肝胆疾病辅助用药卫非宁：内含利福平、异烟肼，抗结核药卫非特：内含利福平、异烟肼、吡嗪酰胺，抗结核药舒血宁：银杏叶制剂，脑血液循环改善药舒脑宁：属二氢麦角生物碱复合物，脑功能改善药物安可欣：头孢呋辛，头孢菌素类抗生素安可来：扎鲁司特，白三烯受体阻断剂克林霉素：林可霉素类抗生素克拉霉素：大环内酯类抗生素邦迪（创可贴），邦备：班布特罗，肾上腺素2受体激动剂邦达：他唑巴坦/哌拉西林，青霉素类与-内酰胺酶抑制剂泰诺：对乙酰氨基酚复方制剂，非甾体抗炎药泰素：紫杉醇，抗肿瘤药；泰特：谷胱甘肽，肝胆疾病辅助用药倍美安：结合雌激素；倍美盈：雌激素，结合雌激素等倍美力：结合雌激素立复欣：利福霉素，抗结核药；立复丁：法莫替丁，组胺H2受体阻断剂；立复宁：抗人胸腺细胞球蛋白，免疫抑制剂特美肤：丙酰氯倍他松，糖皮质激素；特美力：环丙沙星，氟喹诺酮抗菌药物特美汀：替卡西林/克拉维酸钾，青霉素类与-内酰胺酶抑制剂赛福隆：头孢噻肟钠，头孢菌素类抗生素；赛福宁：头孢唑林，头孢菌素类抗生素；赛福定：头孢拉定，头孢菌素类抗生素氟嗪酸：氟喹诺酮抗菌药物；氟哌酸：诺氟沙星，氟喹诺酮抗菌药物；氟哌啶醇：抗精神病药；氟灭酸：氟芬那酸，非甾体抗炎药雅施达：培哚普利，血管紧张素转移酶抑制剂；雅思达，对乙酰氨基酚，非甾体解热镇痛药亚思达：阿奇霉素，大患内酯类抗生素；压氏达：氨氯地平，钙通道阻滞剂。二处方审核1.资质审查①审核资质：取得药学专业职务任职资格者(执业药师)②审核内容：认真检查处方前记、正文、后记书写是否清晰、完整并确认处方的合法性。包括处方类型、开具时间、报销方式、有效性、医师签字的规范性。2.适宜性审核①处方用药与病症诊断的相符性：非适应症用药；超适应症用药；撒网式用药；盲目联合用药；过度治疗用药；有禁忌症用药②剂量、用法和疗程的正确性6级计量单位：kg，g，mg，g，ng，pg；3级计量单位：L，mL，L，国际单位：IU，抗菌药物；抗生素、维生素、凝血酶及抗毒素采用国际单位。③选用剂型与给药途径的合理性：剂型与疗效：同一药物，剂型不同，药物的作用不同；适用于疾病的发生阶段不同；起效的快慢，作用强度和持续时间不同；其副作用，毒性不同；同一药物，剂型相同，不同厂家生产，其药物作用快慢、强度神奇疗效及副作用都有可能不同。给药途径：同一种药品，给药途径不同，可直接影响药物作用的快慢和强弱。④是否有重复用药现象：一药多名；中成药中含有化学成分药⑤对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果判定：有些药品如抗生素中-内酰胺类的青霉素等，氨基糖苷类的链霉素，碘造影剂、局麻药、生物制品（酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗）等在给药后极易引起过敏反应，甚至出现过敏性休克。⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌药物相互作用：指两种或两种一声的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。对药效学的影响：（i）作用相加或增加疗效：作用不同靶位，产生协同作用，例如磺胺甲噁唑与甲氧苄啶；保护药品免受破坏，从而增加疗效，例如亚胺培南与西司他丁钠合用；促进吸收，增加疗效，如铁剂与维生素C合用；延缓或降低抗药性，以增加疗效，例如青蒿素与乙胺嘧啶、磺胺多辛合用。（ii）减少用品不良反应，例如阿托品与吗啡合用（iii）敏感化作用（iv）拮抗作用；（v）增加毒性或药品不良反应。对药动学的影响：（i）影响吸收（ii）影响分布（iii）影响代谢（iv）影响排泄配伍禁忌有药物理化配伍禁忌（主要表现在静脉注射、静脉滴注及