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泌尿外科微创手术配合二〇一五年三月泌尿系统解剖自然腔道经腹膜外或腹腔入路腹腔镜手术后腹膜间隙腹腔镜手术经皮肾镜钬激光碎石术钬激光碎石术内镜检查术人工腔道经尿道等离子电切术经尿道手术经尿道内镜检查术经尿道等离子电切术经尿道钬激光碎石术前列腺膀胱肿瘤输尿管结石输尿管镜膀胱结石膀胱镜经尿道腔内手术物品准备常规：显示器、电脑、摄像系统、光源、3L生理盐水冲洗液、一次性冲洗器、腔镜保护套2、脑科薄膜、一次性裤单、石蜡油、小纱布、引流袋、20ml针筒等离子电切术：电切仪、电切环、30°膀胱镜、电切九件套（27#鞘管、封堵器、陶瓷头、手柄、塑胶封帽、金属冲洗连接头、艾力克三件）、三腔导尿管钬激光膀胱碎石：30°膀胱镜、22#鞘管、封堵器、接桥、钬激光发生器、激光光纤、三腔导尿管、膀胱镜异物钳钬激光输尿管碎石：15°输尿管镜、斑马导丝、钬激光发生器、激光光纤、斑马导丝、F6输尿管导管、双J管、输尿管异物钳、双腔导尿管膀胱镜检查术：30°膀胱镜、17#鞘管、封堵器、接桥输尿管检查术：15°输尿管镜、斑马导丝、输尿管导管和双J管备用经尿道手术配合要点1.患者取膀胱截石位，注意腿架不可过高，外展不可过度(＜90°)，保护好腓总神经2.术中做好保暖措施，冲洗液加温后使用，可以使用空气加温毯。3.手术结束放平体位时，应该双腿次第放平，间隔五分钟左右，特别是高龄患者。4.摄像头线和光纤不要弯折，腔内检查、电切、钬激光碎石术中所使用的器械都极其精密，清洗时要小心勿使损坏。摆放结石位时需要遵循TKO连线的基本原则，即足尖-同侧膝关节-对侧肩在一条连线上。经尿道手术空气加温仪经尿道手术经尿道手术电切九件套电切环电切手术毕，需要使用三腔导尿管经尿道手术输尿管镜经尿道手术经尿道手术光纤使用前1.了解光纤的长度2.确认光纤已旋至镜子的光纤口尽头3.瞄准光测光经尿道手术操作后1.钬激光发生器的光纤端口要盖上防尘帽2.关机后应将空气开关断开3.整理电源线及脚踏4.不得随意搬动及碰撞1.有效功率范围由小到大逐渐调试2.使用效果差，不可盲目加大功率操作中经尿道手术经腹膜外或腹腔入路腹腔镜手术巡回配合要点臀下软枕双臂置体侧30°头低位深静脉补液输血肩托保暖防压疮显示器（腹腔镜下前列腺癌根治术及腹腔镜下膀胱全切回肠代膀胱术）超刀电刀双极电凝有创血压血气分析经腹膜外或腹腔入路腹腔镜手术物品准备常规：腹腔镜包、大包、手术衣包、毛巾钳、10mm镜子、12.5mm强生穿刺器2、5mm穿刺器1、腔镜保护套2、BP贴膜30*20、5mm分离钳1、Gnc剪刀、肠钳2、5mm0型持针器、双极电凝、多功能电刀头、长超声刀、10mm及12.5施夹钳、绿紫金钉、2-0和3-0可吸收线若干、止血纱布、引流袋3、大纱布、小纱布、吸引器、11号刀片、0号线圈、5ml及50ml针筒、三角针9*24、敷贴5*7及10*10或10*15、手套、无痛碘棉球、取物袋前列腺癌手术另加：橙色前列腺可吸收线2-0、16F双腔导尿管、20F三腔导尿管膀胱癌手术另加：疝气包、胃加包、长平镊1、艾迪森式镊2、长Ligasure刀头、强生75mm直线切割器加钉仓4、4-0可吸收缝线4、石蜡油、斑马导丝、单J管(6或7)2、菌状导尿管、凡士林纱布、3L水及冲洗器、灯柄、胃肠缝针6*17、圆针10*24（或者3-0及4-0八根针若干)（腹腔镜下前列腺癌根治术及腹腔镜下膀胱全切回肠代膀胱术）经腹膜外或腹腔入路腹腔镜手术（腹腔镜下前列腺癌根治术及腹腔镜下膀胱全切回肠代膀胱术）10mm12.5mm12.5mm经腹膜外或腹腔入路腹腔镜手术腹腔镜下前列腺癌根治术手术步骤及配合要点1.协助消毒铺巾建立气腹及曲卡通道2.打开膀胱-直肠窝腹膜弓处腹膜，分离钳、肠钳、超刀、双极电凝、施夹钳游离输精管、精囊，横断脐正中韧带和两侧的脐旁韧带，切开盆筋膜、缝扎背深静脉丛3.离断膀胱颈部4.牵引气囊导尿管，施夹钳离断后尿道5.超刀、Gnc剪刀完整切除前列腺（处理前列腺血管蒂、保留神经血管束、游离前列腺尖部、切断尿道）6.重建膀胱-尿道吻合口:牵引气囊导尿管，递O型持针器夹2-0可吸收线(橙色)间断缝合膀胱颈与后尿道7.注射器注入生理盐水检查吻合口有无渗漏，按需修补。8.递取物袋或手套，分离钳取出标本，探查有无活动性出血，灭菌水冲洗，放置引流管三角针固定，关腹前后与巡回护士共同清点纱布器械准确无误后，1/2弧度的2-0可吸收线逐层关腹经腹膜外或腹腔入路腹腔镜手术腹腔镜下膀胱全切回肠代膀胱术手术步骤及配合要点1.协助消毒铺巾建立气腹及曲卡通道2.双极电凝、超声刀分离输尿管，然后施夹钳夹闭，剪刀剪断3.肠钳、超刀、分离钳分离前列腺，施夹钳夹闭血管，大血管则用O型持针器夹1/2弧度的2-0可吸收缝线缝扎4.超刀逐渐分离膀胱前列腺，Gnc剪刀切除膀胱前列腺5.使用疝气包、胃加包、灯柄6.尿流改道：超刀分离，距回盲部15cm处取回肠10cm,使用强生75mm切割吻合器和钉仓，将肠管两端离断再行侧侧吻合，3-0可吸收缝线加强缝合7.分离钳、Gnc剪刀、5-0可吸收线、石蜡油润滑过的单J管(其内置入润滑过的导丝)，可吸收缝合使两输尿管并列开口分别置入单J管，吻合输尿管与回肠输出道后，单J管进输出道回肠8.右下腹皮肤造瘘，造瘘口使用凡士林纱布，手套或者取物袋取出标本清点器械敷料无误后1/2弧度的2-0可吸收线逐层缝合切口，伤口引流并固定引流管后腹膜间隙腹腔镜手术巡回配合要点腰桥折刀侧卧位双极电凝抬高头部防压疮显示器（腹腔镜下肾上腺、肾部分或全部、半尿路切除术）超刀有创血压血气分析后腹膜间隙腹腔镜手术（腹腔镜下肾上腺、肾部分或全部、半尿路切除术）物品准备常规：腹腔镜包、大包、手术衣包、毛巾钳、10mm镜子、12.5mm强生穿刺器2、5mm穿刺器1、腔镜保护套2、BP贴膜30*20、取物袋、5mm分离钳1、Gnc剪刀、5mm0型持针器、双极电凝、多功能电刀头、长超声刀、10mm及12.5施夹钳、绿紫金钉、2-0和3-0可吸收线若干、止血纱布、引流袋3、负压球、大纱布、小纱布、吸引器、11号刀片、0号线圈、50ml针筒、角针9*24、导尿包、敷贴5*7及10*10或10*15、手套、无痛碘棉球、肾动脉阻断钳、泌尿用密克斯特钳(肾上腺切除及肾全切手术同前)肾部分切除手术另加：2-0V-loc180倒刺线半尿路切除手术另加：疝气包、膀胱镜包、膀胱镜、內外鞘及接桥、石蜡油、小纱布、一次性冲洗器、针状电极、电切环、电切九件、3L等渗冲洗液、一次性手术裤、腔镜保护套2、疝气包、大包、手术衣包、21号刀片、皮钉后腹膜间隙腹腔镜手术腹腔镜下肾切除术手术步骤及配合要点1.协助消毒铺巾自制后腹膜扩张器后建立曲卡通道，建立气腹，三角针0#线缝合切口固定曲卡2.分离钳、超声刀打开肾筋膜及周围脂肪，钝性分离肾脏，根据手术进展，传递分离钳、超声刀、施加钳、Gnc剪刀、吸引器进行操作。3.分离钳、超声刀分离肾动脉，施夹钳夹闭肾动脉、上下各上一个夹子，剪刀剪断肾动脉4.分离肾静脉，分离剪、超声刀分离肾静脉，施夹钳夹闭肾静脉、上下各上一个夹子，剪刀剪断肾静脉5.超声刀、分离钳游离输尿管，施加钳夹闭输尿管、上下各上一个夹子，剪刀剪断输尿管6.超声刀分离周围组织，切除肾脏，取物袋或手套，2把分离钳将切下来的组织放入取物袋中，取出7.检查创面，止血，根据情况止血纱布填塞创腔8.引流管、分离钳放置引流管，9*24三角针、0号线固定引流管9.和巡回护士清点用物、器械、缝针、纱布，无误后递1/2弧度的2-0可吸收线逐层关腹，至皮下层再次清点用物，缝皮后再次清点器械。后腹膜间隙腹腔镜手术腹腔镜下肾部分切除术手术步骤及配合要点1.协助消毒铺巾自制后腹膜扩张器后建立曲卡通道，建立气腹，三角针0#线缝合切口固定曲卡2.分离钳、超声刀打开肾筋膜及周围脂肪，游离肾脏充分显露肿瘤区域，递肾动脉阻断钳阻断完全后递Gnc剪刀，沿肾肿瘤边界切除肿瘤3.o型持针器夹倒刺线缝合，准备好施夹钳上夹子备用。备好止血纱布。递鹰嘴剪剪线，收好缝针。4.递空阻断钳取下阻断夹开放肾动脉，观察缝合创面有无出血，备好施夹钳止血，必要时备好可吸收线加强缝合。5.递取物袋或自制手套，抓钳，取出标本。6.放置引流管，清点用物递三角针固定引流管，递血管钳1/2弧度的2-0可吸收线逐层皮肤切口，和巡回护士再次清点用物后腹膜间隙腹腔镜手术腹腔镜下半尿路切除术手术步骤及配合要点手术步骤1.膀胱镜下输尿管开口与膀胱离断（截石位）2.腹腔镜下肾根治性切除（侧卧位）3.切除输尿管中下段（平卧位）后腹膜间隙腹腔镜手术1.膀胱镜下输尿管开口与膀胱离断（截石位）协助医生摆截石位，协助消毒铺巾，连接腔镜系统，连接针状电极，在膀胱镜引导下针状电极将输尿管开口在膀胱内电切一圈，以利于手术中可以从腹腔内取出输尿管下端。如果镜下见膀胱占位，即刻行电切，组织若深达肌层则在后续手术中平卧位时行膀胱全切2.更换体位，安置侧卧位腹腔镜下肾根治性切除（侧卧位，手术步骤同腹腔镜下肾全切术）3.更换体位，安置平卧位切除输尿管中下段（平卧位）a.器械护士提前洗手上台，整理器械并和巡回护士共同清点器械、敷料、缝针数目b.协助铺巾，21号刀片切开皮肤至腹膜外脂肪间隙，手进入间隙，将肾脏取出，手套包裹，递血管钳逐渐分离输尿管中下段，一直分离到膀胱，直接拉出输尿管，取出整个标本。递引流管，三角针固定，和巡回护士清点用物、器械、缝针、纱布，无误后递1/2弧度的2-0可吸收线逐层关腹，至皮下层再次清点用物，缝皮后再次清点器械。腹腔镜下半尿路切除术手术步骤及配合要点经皮肾镜钬激光碎石术物品准备无菌包：膀胱镜包，门诊手术包，一次性大包；一次性用物：膀胱镜，膀胱镜内外鞘（F21或F22），接头分开的输尿管镜(或者肾镜)，输尿管镜异物钳(或者肾镜异物钳)，F6输尿管导管，F18双腔导尿管2，一次性裤单，加压冲洗器，三角针，3/0线圈，10×15敷贴，双J管及推管，腔镜保护套2，30×20粘帖纸，45×30脑科薄膜2，引流袋2，一次性治疗巾3，3L等渗冲洗液若干仪器：电视光源录像系统，钬激光治疗机，加压腔镜灌注泵经皮肾镜钬激光碎石术手术步骤1.核对病人，做好核查。开通静脉，协助麻醉。2.安置膀胱截石位，膀胱镜(或分体式输尿管镜)下输尿管导管逆行插管，保留导尿；输尿管导管末端接12#针头连接输血器和3L等渗冲洗液持续注水，待B超下肾脏穿刺完成可以停止注水。将集尿袋的末端开放，输尿管导管停止注水后也将末端开放，两个末端一起置于空桶，使液体直接引流出来，桶放病人脚侧。3.准备两部治疗车，将患者取俯卧位时，两侧肩部各垫一小枕，腹部垫胸科翻身枕，头部使用俯卧位凝胶垫，注意保护眼睛，下巴贴一减压贴。4.术者立于患侧，显示器置于健侧即术者对面，钬激光机器置于术者身后，以肾造瘘穿刺点为中心，用肾造瘘一次性鞘管从细到粗依次扩张，置入肾镜(或分体式输尿管镜)，定位石头，钬激光碎石。碎石过程中保持生理盐水的持续加压冲洗，持续按压加压泵面板上的“运行”键。必要时使用异物钳钳夹石头。5.碎石结束，置入双J管，肾造瘘穿刺处双腔导尿管引流。患者复苏后送返病房。经皮肾镜钬激光碎石术经皮肾镜钬激光碎石术B超定位架