2018精选版休克复苏的容量管理-精心整理

休克复苏的容量管理努力内容提要休克的本质及分类休克的病理生理不同休克类型的血流动力学监测、评估休克的液体选择不同休克类型管理基本点血管活性药物的应用损伤控制性复苏努力一休克的本质与分类休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。努力休克血流动力学特征：有效循环血量明显降低和器官组织低灌注本质：组织细胞缺氧结果：多器官功能障碍综合征（MODS）努力休克•总是有原发病的表现•可以伴随低血压表现•组织灌注不足以满足组织对氧的需求•伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等努力休克的分类病因分类：低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克血流动力学分类：低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克努力各型休克的血流动力学特点休克类型有效循环血量心排出量前负荷后负荷氧输送组织缺氧低血容量性休克明显降低降低明显降低增加降低明显心源性休克明显降低降低正常或升高明显增加降低明显分布性休克明显降低明显增加正常或降低降低明显增加明显梗阻性休克明显降低降低正常或降低正常或增加降低明显努力原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失心排血量减少前负荷减少，充盈压降低体循环阻力（代偿性）增加低血容量性休克特征：2020/3/4努力包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克心排血量正常或增加前负荷/充盈压正常或降低体循环阻力减少分布性休克特征：2020/3/4努力心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭前负荷或充盈压增加每搏心排血量减少，心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加心原性休克特征：2020/3/4努力常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加前负荷或充盈压随病因而不同梗阻性休克特征：2020/3/4努力二休克的病理生理微循环改变代谢异常脏器继发性损害2020/3/4努力正常微循环2020/3/4努力微循环缺血期：少灌少流2020/3/4努力微循环淤血期：多灌少流2020/3/4努力弥漫性血管内凝血期：不流不灌2020/3/4努力代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒2020/3/4努力内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）肾：急性肾功能损害心：缺血再灌注损伤脑：意识障碍肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复2020/3/4努力低血容量的危害循环血容量降低静脉回流减少心脏前负荷降低心输出量减少组织低灌注循环血容量降低微循环妥协器官功能障碍多脏器衰竭努力液体复苏的目的维持血管内液体量恢复有效的组织灌注重建并维持组织氧需与氧供间的平衡努力传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌注指标微循环障碍影像监测2020/3/4三休克复苏的监测与评估努力1.传统临床监测指标血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注努力传统临床监测指标50%~85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS、死亡传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（Ｄ级）ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)努力传统临床指标------压力中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)努力CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联因此,单一CVP和PAWP测量值的价值有限正常值KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699.传统临床指标------压力努力基本公认的一些事实中心静脉压力不能可靠反映右心室舒张末期容积肺动脉楔压不能可靠反映左心室舒张末期容积中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测快速容量治疗是否能够显著增加心输出量常规物理检查不能准确了解心输出量中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测肺水肿的进展程度正常的平均动脉压不一定说明心输出量正常正常的氧供给测量值不一定说明器官灌注充分混合血氧饱和度不能可靠反映器官灌注氧消耗的变化不能可靠反映“氧债”肺动脉楔压与肺毛细血管压力不完全相同努力容量治疗成为循环支持重要内容确保满意的CO是为了确保重要脏器充分的灌注，是循环支持治疗的主要目标之一提高每搏量是提高CO最有效的途径。治疗上应首先调整心脏的前负荷努力MAP=CO×SVR前负荷HR×SV后负荷心脏功能：心肌瓣膜传导心包努力指标判定明确并定量液体缺失或提示液体缺失的指标最常见的是低血压或心动过速其次是少尿，其可能提示肾脏低灌注或组织灌注明显降低皮肤灌注，尤其是肢端很可能是有用的临床指标，但除了监测脚趾温度和舌下PCO2外很难在床边定量监测乳酸是很好的反应无氧代谢的指标，因此用于判断组织低灌注的严重程度，但在液体治疗过程中，当组织低灌注得以纠正时，其不能作为即时反应的指标努力液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧合！组织灌注指标：局部指标：心肌缺血尿量、Bun、Cr神志变化转氨酶、胆红质及乳酸脱氢酶变化凝血时间胃粘膜或舌下Pco2变化全身指标：血乳酸混合静脉血氧饱和度努力液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧合！灌注改善的指标：临床指标：肢端温度、皮肤色泽弹性、毛细血管再充盈速度、尿量等静态指标：MAP、充盈压流量：肺动脉插管、多普勒、阻抗等组织灌注监测：ABG/乳酸、组织氧合、组织PH值等联合应用努力常用血流动力学监测临床：心率、血压、脉压、尿量、被动腿抬高无创：ECG、超声心动图、胸腔阻抗法有创：动脉插管（动脉压）、肺动脉插管（右房压、肺动脉压、肺动脉楔压）、中心静脉插管（中心静脉压）、脉搏指示剂连续心排量（PiCCO）监测努力血流动力学的“焦点问题”代表前负荷与评估液体反应性的指标液体反应性概念：扩容治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示扩容治疗有效，液体反应性好CO的测量及进展微循环及组织灌注和氧合的监测努力容量负荷试验（补液试验）心衰患者:100-200ml感染性休克患者：500ml目前临床最常用的判断液体反应性的方法。在监测CVP、PAWP扩容治疗时，遵循“2—5”，“3—7”法则。发生有肺水肿的风险。努力被动抬腿（PLR）试验PLRT是一种可逆性的补液试验,可重复性。将体位从半卧位变为下肢抬高45度，观察血流动力学变化简单易行相当于静脉输入300-500ml盐水，但避免了液体过负荷的风险不受自主呼吸和心律失常影响。努力临床上如何判断前负荷？目前尚不存在准确评价前负荷的黄金指标。需要综合所能得到指标和临床资料进行个体化判断。静态前负荷指标的动态监测仍是最基本手段。？努力2.血乳酸乳酸是体内糖代谢的中间产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。在某些病理情况下（如呼吸衰竭或循环衰竭时），可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高。另外，体内葡萄糖代谢过程中，如糖酵解速度增加，剧烈运动、脱水时，也可引起体内乳酸升高。体内乳酸升高可引起乳酸中毒。检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。努力------推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级）低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)血乳酸努力血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正常者，生存率为100％24～48小时为78％48小时仅为14％CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143努力全身组织是否缺氧:------是休克更为敏感的监测指标氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧输送OXYGENDELIVERY3.SVO2/ScVO2努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl努力pHi和PgCO2pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性PgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重4.局部组织灌注指标努力局部组织灌注指标一项sepsis大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未获得显著降低(38.5%vs39.6%)。尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否作为休克病人指导治疗的指标尚不确定GOMERSALLCD.CritCareMed,2000，28:607-614.努力正交偏振光谱成像(OPS)5.微循环障碍直接证据努力微循环监测OPS(正交极化光谱图像)/SDF(旁流暗场)光源转换为550nm血红蛋白为吸光点－－天然造影剂努力正交偏振光谱成像(OPS)正常努力正交偏振光谱成像(OPS)直接证据休克努力白蛋白血浆?明胶胶体液晶体液林格氏液生理盐水右旋糖苷羟乙基淀粉改良液体明胶HES200/0.5HES130/0.4尿联明胶聚明胶肽天然胶体人工胶体四休克的液体选择努力液体种类胶体液在血管内维持时间长，更有效扩容。2004年SAFE试验结果接受4%白蛋白和晶体液患者死亡率无差异。2004年一项Meta分析指出低蛋白血症可以增加发病率，危重病人输入白蛋白可以降低并发症。人工胶体价格稍便宜，扩容效果优于晶体，但副作