2014留置尿管护理指南

2014留置尿管护理指南四川省医学科学院·四川省人民医院康复中心艾艳解读内容提要•留置导尿–适应证–注意事项及置管方法–护理•导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)–诊断–预防–管理导尿•在严格无菌操作下，将导尿音经尿道插人膀胱、引流尿液的方法留置导尿•在严格无菌操作下，将导尿管经尿道插人膀胱并保留在膀胱内，引流尿液的方法导尿及留置导尿常出现的问题•尿路感染•漏尿•血尿•尿管脱出•疼痛•引流不畅指南制订目的•规范导尿管的置入和护理，为各级护士培训提供专业指导或参考，从而提高护士导尿护理的专业能力，更好地为广大留置导尿的患者服务，减少并发症，提高生活质量第一部分：导尿的适应证、置管方法及护理适应症导尿管的正确使用1.留置导尿必须有一定的适应证，并且留置适当的时间–对于所有患者都应该减少导尿管的使用和留置时间，特别是那些容易引起导尿管相关性感染的患者，例如女性、老年人以及免疫功能低下的患者–尽量避免对尿失禁的住院患者或者家庭患者使用导尿管导尿管的正确使用1.留置导尿必须有一定的适应证，并且留置适当的时间–需要对尿失禁的患者或使用阴茎套引流尿液的患者进行更多的研究–需要对使用导尿管预防皮肤破溃进行更多的研究导尿管的正确使用1.留置导尿必须有一定的适应证，并且留置适当的时间–手术患者只在必要时采取导尿，而不应将导尿作为常规操作–手术患者具有留置导尿适应证时，除了因其他适应证需要持续导尿时，最好在术后24小时内尽快拔除导尿管导尿管的正确使用2.留置导尿的其他替代方法–对于能够合作的、没有尿储留或膀胱出口梗阻的男性患者，考虑使用体外导尿管(阴茎套导尿管)替代留置导尿–对于需要长期留置导尿的患者可采用间歇性导尿，例如脊髓损伤的患者导尿管的正确使用2.留置导尿的其他替代方法––对于膀胱排空障碍的患者，间歇性导尿优于留置导尿或膀胱造瘘–对于患有脊髓脊膜膨出或神经源性膀胱的患儿，应采用间歇导尿以减少对尿道的损害导尿管的正确使用2.留置导尿的其他替代方法–对于膀胱出口梗阻的患者，是否采用输尿管支架管替代留置导尿管，尚需进一步研究–对于短期或长期留置导尿管的患者，采用膀胱造瘘替代留置导尿的优缺点，特别是留置导尿管过程中所产生的并发症，尚有待进一步的研究导尿管材料的选择•若在实施综合的预防措施后，导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的发生率仍未下降，则应使用抗生素浸润过的导尿管•若在实施综合的预防措施后，导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的发生率仍未下降，则应使用银或银合金涂层导尿管•使用JUC(洁悠神)长效抗菌材料喷涂尿管能有效阻止细菌生物膜的形成，减少菌尿的发生率•间歇性导尿的患者首选亲水性超滑导尿管•对于有频繁梗阻的患者，硅胶材料的导尿管相对于其他材料的导尿管更有助于降低患者长期置管感染的风险正确的置管流程•对患者及环境充分评估•清洗外阴•向患者解释取得配合•准备用物正确的置管流程•用物准备:–治疗盘内备:无菌导尿包(一次性导尿包)、洁悠神–浴巾、便盆及便巾、屏风。–男患者导尿时增加纱布2块。正确的置管流程•女性患者置管流程–注意事项•合适的导尿管，成年女性一般选用F12-F16导尿管，小儿宜选用8-10号导尿管•采用3mlJUC(洁悠神)长效抗菌材料喷洒导尿管外表面，用无菌注射器抽取10mlJUC(洁悠神)长效抗菌材料滴注导尿管内表面，使导尿管内、外壁都均匀覆盖抗菌材料正确的置管流程•女性患者置管流程–插人尿道4-6cm,见尿液流出再插入7-10cm左右，松开左手，下移固定导尿管–向气囊内注人无菌生理盐水10-15ml，轻拉导尿管以证实导尿管已固定正确的置管流程•男性患者置管流程–注意事项•成年男性一般选用F14-18导尿管，小儿宜选用F8-10号导尿管•采用3mlJUC(洁悠神)长效抗菌材料喷洒导尿管外表面，用无菌注射器抽取10mlJUC(洁悠神)长效抗菌材料滴注导尿管内表面，使导尿管内、外壁都均匀覆盖抗菌材料正确的置管流程•男性患者置管流程–插人约20-22cm(相当于导尿管长度的1/2)，见尿液流出后再插人约7-10cm–气囊内注人无菌生理盐水10-15ml，轻拉导尿管以证实导尿管已固定留置导尿管的护理•正确维护•留置导尿管的日常护理•导尿管阻塞的管理•尿液标本的正确采集留置导尿管的正确维护•无菌操作留置导尿管后，保持引流系统的密闭性–如果违背了无菌原则、引流装置断开或发生尿液漏出时，需在无菌操作下更换无菌的导尿管及引流装置–使用已连接好的、密封的导尿管进行导尿留置导尿管的正确维护•保持尿流通畅–避免导尿管及引流管扭曲–集尿袋始终低于膀胱水平，避免接触地面–应当使用个人专用的收集容器及时排空集尿袋中尿液。排放集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，防止尿袋开放活塞接触未灭菌的集尿容器留置导尿管的正确维护•在导尿及集尿的过程中，采取标准的预防措施•无需常规使用复杂的导尿装置•更换导尿管及集尿袋，并不推荐固定更换的时间间隔，推荐依据临床指征进行更换，例如发生感染、梗阻或密闭的引流装置开放留置导尿管的正确维护•除非具有临床指征(如术后拔除导尿管后发生菌尿症的患者)，否则无论短期或长期使用导尿管的患者，均不应常规使用抗生素来预防导尿管相关性尿路感染留置导尿管的正确维护•除非可能发生导尿管的阻塞(例如前列腺及膀胱手术后出血)，否则不推荐行膀胱灌注冲洗–若有发生导尿管阻塞的可能，推荐行闭合性的膀胱持续冲洗•拔除留置导尿管前无需夹闭导尿管留置导尿管的日常护理（1）•向患者及其家属解释留置导尿的目的和护理方法，使其认识到尿路感染的重要性。•每个患者应有个人护理方案，以尽量减少阻塞和导管结垢问题。应记录每例新置管患者的导管阻塞情况。留置导尿管的日常护理（2）•清洁尿道口周围区域和导管表面–每天洗澡或使用清水/生理盐水清洁，清洁后可采用5mlJUC洁悠神)长效抗菌材料喷洒尿道口周围皮肤、黏膜、导尿管体外段自尿道口往下6cm范围及3个导尿装置接口处，分别每次喷洒3喷，每日2次留置导尿管的日常护理（3）•鼓励患者多饮水达到内冲洗的目的•协助更换卧位•发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应作膀胱冲洗•每周作尿常规检查一次•患者离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置•搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流•注意要及时打开引流管，以保持引流通畅留置导尿管的日常护理（4）•患者沐浴或擦身时应当注意对导尿管的保护，不应把导尿管浸人水中。2%氯己定的洗浴用水可以有效减少感染几率•若导尿管不慎脱出或导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。留置导尿管的日常护理（5）•保持导尿管及尿袋低于膀胱水平面•导尿管-尿袋引流管接口无需使用复杂装置或者使用胶带•每天评估留置导尿的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿时间。•尿液引流不畅时，若是管道扭曲或打折，及时进行纠正导尿管阻塞的管理•如果发生导尿管阻塞或可能因为导尿管的材料导致阻塞，需更换导尿管•对频繁发生导尿管阻塞的长期置管患者，使用酸化液剂灌注或口服脲酶抑制剂的作用有待进一步研究•使用便携式超声仪评估留置导尿和低尿量患者的阻塞情况有待进一步研究尿液标本的正确采集•采集标本时应执行无菌原则–如果只需要少量的标本行尿液检测(尿常规、尿培养)，应在使用消毒剂清洁导尿管接头后，用去针头的注射器从导尿管接头处抽吸尿液–如需大量尿液标本，则从尿袋中抽取尿液尿液标本的正确采集•如果怀疑尿路感染，尿液标本的取得时机应在抗感染治疗之前–尿路感染后，尿液标本从新置的导尿管中获得，有利于指导治疗–如果终止导尿，尿液标本可以从中段尿中获得尿液标本的正确采集•长期导尿患者建议新置导尿管后再取得尿液标本第二部分：导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的诊断、预防和管理导尿管伴随性尿路感染的诊断导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）–留置导尿、耻骨上导尿或间歇导尿患者–出现尿路感染的症状或体征–单次导管尿液标本或中段尿标本中，至少有1个菌种以上达到103cfu/ml，那么可确定这些患者出现导管伴随性尿路感染导尿管伴随性无症状菌尿的诊断导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)–没有出现尿路感染症状–留置导尿、耻骨上导尿或间歇导尿患者–单次导管尿液标本中，至少有1个菌种以上达到105cfu/mlCA-UTI诊断依据•导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)不应常规进行筛查–除非是在干预研究中为了评价干预措施对减少导尿管伴随胜无症状菌尿(CA-ASB)或导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的作用–或是在某些特定的临床情境下，如孕妇出现的无症状菌尿CA-UTI诊断依据•导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的相关症状和体征包括：–无其他明确原因引起的新出现的或加重的发热、寒颤、精神状态改变、全身乏力或嗜睡症状，腰痛，肋脊角压痛，急性血尿，盆腔不适，尿管拔除后尿痛、尿急、尿频或耻骨上疼痛或压痛CA-UTI诊断依据•导尿患者出现脓尿–不能作为导尿管伴随性无症状菌尿(GA-ASB)或导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的诊断指标•导尿患者的尿液有异味或尿液混浊–不能用于区分导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)或导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)–也不能作为尿液培养或抗生素治疗的指征•留取尿液、血液标本进行细菌培养应在使用抗菌药物之前CA-UTI的预防•降低发生导尿管伴随性尿路感染（CA-UTl)风险的策略–限制不必要的导尿–及时拔除导尿管–预防感染–留置导尿的替代方案–间歇导尿技术–保持引流系统的密闭性–在导尿管表面涂抹抗菌剂限制不必要的导尿•必须在有留置导尿指征的情况下才实施留置导尿•尿失禁患者不宜通过留置导尿来解决，除非其他解除尿失禁的方法都无效且患者要求时方选择留置导尿•医院应该提出实施留置导尿的适应证，并告知相关人员并且定期评估该适应证是否与特定的指南相符合•需要有医生的书面医嘱，方可实施留置导尿•对于术后患者，可以考虑使用便携式膀胱超声仪确定是否需要实施导尿及时拔除导尿管•如果不需要继续留置导尿时，应尽快拔除尿管以降低发生导尿管伴随性无症状菌尿或尿路感染的风险•护士应该考虑提醒医生及时拔除导尿管，以减少不适当的导尿和降低导尿伴随性尿路感染(CA-UTI)的发生•应该考虑使用医嘱自动终止系统以减少不适当的导尿的发生预防感染•制订相关的工作准则和工作规程，制订导尿管留置、拔除和更换指征以及导尿管的维护流程等•应定期反馈导尿管伴随性无症状菌尿的发生率，以降低发生导尿管伴随性无症状菌尿的风险留置导尿的替代方案•对需要留置导尿的男性患者，当膀胱残余尿量较少时，可以考虑选择阴茎套作为替代方案，以降低患者发生导尿管伴随性无症状菌尿的风险。–阴茎套作为长期替代方案–阴茎套作为短期替代方案留置导尿的替代方案•可以考虑间歇导尿作为留置导尿的替代方案，以降低导尿管伴随性无症状菌尿或导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的风险–间歇导尿作为短期替代方案–间歇导尿作为长期替代方案留置导尿的替代方案•可以考虑选择耻骨上膀胱造瘘作为短期留置导尿的替代方案–降低发生导尿管伴随性无症状菌尿的风险–降低导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的风险留置导尿的替代方案•如果患者不能够自行排尿，患有尿失禁的女性患者可以采用尿垫，男性患者可以采用男性专用尿袋或加长的塑料袋进行接尿。间歇导尿技术•清洁(非无菌)导尿与无菌导尿，发生导尿管伴随性无症状菌尿或导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的风险没有差异。–门诊患者–其他非住院患者间歇导尿技术•在门诊患者和其他非住院患者中，应用重复使用的导尿管和一次性的导尿管导尿，发生导尿管伴随性无症状菌尿或者导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的风险没有差异间歇导尿技术•目前没有充分证据证明某种清洁重复使用的导尿管的方法优于其他方法间歇导尿技术•为了降低发生导尿管伴随性无症状菌尿或导尿管伴随性尿路感染(CA-UTI)的风险，常规使用亲水性超滑的导尿管间歇导尿技术•与留置导尿相比、间歇导尿术可降低发生导尿管伴随性无症状菌尿或导尿管伴随尿路感染(CA-UTI)的风险，若长期留置导尿的患者可以行间歇导尿术保持引流系统的密闭性•尿管末端开小口以促进尿液引流以及维持尿液引流