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动脉瘤患者的护理查房颅内动脉瘤?脑血管局部薄弱而形成的瘤样突起，宛如血管上吹出一个小的气球，它是一种血管病，并非良性或者恶性的实体肿瘤动脉瘤是如何形成的脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的1／2，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹力纤维，肌肉较少概述在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分可发于任何年龄，中年多见，40－49岁为发病高峰，女性多见，80%发生在脑底动脉环前半部脑底动脉环-Willis在颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的血管吻合分类——按形状囊状梭型不规则形小一般大巨大小于0.61.6大于︱︱0.51.52.52.5单位cm分类——按大小蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型颅内动脉瘤破裂动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因颅内动脉瘤破裂的原因1剧烈运动2情绪激动颅内动脉瘤破裂的原因3咳嗽、屏便4负重以及创伤颅内动脉瘤破裂的原因5外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因临床表现1出血症状小型动脉瘤未破裂出血，可以无任何症状发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡临床表现2压迫症状动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限动脉瘤的分级（Hunt-Hess）0无破裂1意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛2意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损3嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损4昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直5深昏迷，去大脑强直合并症1再出血2急性脑积水3心电图异常4电解质紊乱辅助检查1CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易诊断直径小于1.0cm的动脉CT不易查出辅助检查2腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选辅助检查3脑动脉造影诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行诊断发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征可有动眼神经麻痹等局灶症状CT可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小,CTA和MRA可显示动脉瘤脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态治疗1保守治疗2手术治疗开颅手术血管内治疗保守治疗用药原则止血、降颅压、利尿防治脑血管痉挛、纠正血容量不足及降低血液粘稠度抗癫痫、抗高血压、镇静对症支持1“三H”疗法（高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d脑血管痉挛的防治2钙离子通道拮抗剂尼莫地平：60mg,4小时一次，口服21天尼莫同脑血管痉挛的防治尼莫同--注意事项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用外周连接三通输液时，应单独使用一条通路，不与其他药液混用尼莫同--为何需要24h持续输注？1尼膜同半衰期很短，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效2不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症保守治疗70%病人会死于动脉瘤再出血第一次破裂，死亡达30～40%，半数在发病后48小时内死亡发生再次出血者的死亡率高达70～80%手术方法——动脉瘤夹闭术颅内动脉瘤治疗的金标准开颅直视处理动脉瘤的手术方法：用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性手术方法——夹闭术优缺点有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择手术方法——夹闭术手术相关并发症动脉瘤破裂颅内血管痉挛大面积脑梗死脑神经损伤脑脊液漏和脑膜炎手术方法——栓塞术通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的颅内动脉瘤栓塞过程手术方法——栓塞术适应症高龄、全身状况差的病人重症SAH，行脑脊液外引流有改善的病人后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入路难的囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等）手术方法——栓塞术脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱）急性期患者可行栓塞治疗适应症术后观察要点1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化2.观察呼吸道情况3.观察患者术区情况及引流液颜色、性质、量4.观察患者各管道通畅情况（头部引流管、右股静脉留置针、尿管）5.观察患者水电解质及24小时出入液量平衡情况6.观察患者饮食、营养情况及大小便情况术后观察要点7.观察患者肢体活动情况8.观察患者用药后效果9.观察患者皮肤完整性情况10.观察患者安全情况11.观察患者心理情况12.基础护理落实情况病情介绍•患者任红英，女，71岁，因“头痛1小时”于2017-01-2319:26入ICU监护治疗，头颅CT示：蛛网膜下腔出血。01-24在局麻下行全脑血管造影，查见左侧大脑前动脉A2段分叉处动脉瘤，01-25在全麻下行“动脉瘤夹闭术”，01-28转入我科。病情介绍•查体T37.8℃P72次／分R19次／分BP147／65mmHg,患者GCS评分15分，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，额部减压窗触之如唇，头部敷料在位干燥，带入头部引流管一根，鼻饲管一根，保留导尿管一根，均在位通畅，左下肢肌力Ⅱ级，其余肢体肌力正常，入科后即予拔出头部引流管及鼻饲管，予尼莫地平1mg/h静脉泵入，01-29拔除保留导尿管。护理诊断及护理措施P1:生命体征改变的可能与术后再出血有关I1：1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化，遵医嘱正确用药。2.抬高床头30°，保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激3.嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳，保持大小便通畅。4.如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理。护理诊断及护理措施P2:体温过高：与颅内出血，引流管放置有关I2：1.监测体温变化，予物理降温或遵医嘱予药物应用。2.及时擦干汗液，更换清洁衣物，保持床单元清洁干燥。3.补充水分，鼓励患者进食高热量、高维生素营养丰富食物。4.高热时做好口腔护理。护理诊断及护理措施P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I3:1.保持床单元清洁干燥无渣屑，加强翻身扣背，每两小时一次。2.进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等3.每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品4.物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻伤护理诊断及护理措施P4:便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关I4：1.鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等。2.鼓励病人多饮温开水。3.每日环形按摩下腹部3次，每次10-15分钟。4.遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物。护理诊断及护理措施P5：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识及护理知识I1：1.向病人及家属介绍术后疾病相关知识2.向家属讲解术后的护理要点：保持全身各引流管通畅，饮食应清淡易消化，讲解限制探视，24小时陪护、保持病室舒适安静及床栏应用的重要性。出院指导保持情绪稳定，生活规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，监测血压变化定期随访，病情有变化，立即到医院检查治疗小结动脉瘤是一种常见脑血管病是引起蛛网膜下腔出血最常见原因，80%发生在脑底动脉环前半部破裂的原因有：情绪激动、劳累、剧烈运动等DSA是诊断出血源的“金标准”，夹闭是根治的“金标准”，介入栓塞是临床上首选的方法SAH最严重的并发症是脑血管痉挛继发的脑梗死小问题肌力分级意识分级脑室外引流的观察要点鼻饲的观察要点感谢聆听