搜索
第二部分控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗2型糖尿病综合控制目标综合控制策略•2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等•随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加•综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施大型循证研究探索降糖策略的历程DCCT研究Kumamoto研究ACCORD研究ADVANCE研究（中国人占1/3)UKPDS10年随访UKPDS流行病学研究VADT研究NICE-SUGAR研究1993年1995年1997年2008年2009年UKPDS3334研究国际上HbA1c控制目标ADA（2013）AACE（2013）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)6.5%√√（2005）√（2007）6.5%（单药）7.0%√√（2010）√（20102013）≤7%说明个体化（正常4－6%）7.5%（2种药）2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150•首要原则是个体化•空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险•循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg•二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致制定控制目标的首要原则是个体化•合理控制目标（HbA1c7%）–适合大多数非妊娠成年患者•更严格（如6.5%）的目标–病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者•更宽松的目标（如8.0%）–有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者–避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症2型糖尿病高血糖治疗路径•生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终•如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗•随着病程的进展，常常需要多种药物联合治疗•HbA1c≥7%作为启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准降糖治疗路径制定的依据•有效性、安全性和卫生经济学•使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上高血糖治疗路径1生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径口服降糖药物分类DPP-4抑制剂•减少体内GLP-1的分解α-糖苷酶抑制剂•延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs•改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类•促进胰岛素分泌双胍类•减少肝脏葡萄糖的输出二甲双胍作用机制减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力与体重无关低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低体重不良反应胃肠道反应，乳酸性酸中毒（罕见）禁忌征禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术者暂停使用使用碘化造影剂造影检查时肾功能不全：血肌酐水平男性132.6ummol/L，女性123.8umol/L或eGFR45ml/min二甲双胍二甲双胍•二甲双胍是药物治疗的首选•若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片500500~200086.2常用药物剂型剂量磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险使用不当可导致低血糖其他作用降低与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险不良反应体重增加化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特8080~32010~206~12格列齐特缓释片3030~12012~20格列喹酮3030~18081.5格列美脲1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒5~30粒(含1.25~7.5mg格列本脲)常用药物剂型剂量格列奈类作用机制刺激胰岛素的早时相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖风险较磺脲类药物轻不良反应体重增加•需在餐前即刻服用•可以在肾功能不全的患者中使用化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈0.5、1、21~164~61那格列奈120120~3601.3米格列奈钙片1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2常用药物剂型剂量噻唑烷二酮类作用机制增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险单独使用不导致低血糖不良反应体重增加和水肿，骨折和心力衰竭风险增加禁忌证心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史者常用药物剂型剂量化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮44~83~4二甲双胍+罗格列酮500/2吡格列酮1515~452(达峰时间)3~7α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖风险单独服用通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险其他作用降低体重不良反应胃肠道反应合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖50100~300伏格列波糖0.20.2~0.9米格列醇50100～300常用药物剂型剂量DPP-4抑制剂作用机制抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖风险单独使用不增加低血糖风险其他作用对体重的作用为中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量，使用其他DPP-4抑制剂需按照说明书减少剂量化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀1001002412.4沙格列汀55242.5维格列汀50100242利格列汀551.5(达峰时间)12阿格列汀25251~2(达峰时间)21常用药物剂型剂量DPP-4抑制剂患者人数研究时间用药方案（RCT）HbA1c基线HbA1c下降值(减去安慰剂效应后)治疗后治疗组HbA1c值西格列汀(100mgqd)530（亚洲人群）245（中国人群）18周单药8.7%（亚洲）8.6%（中国）-1.0%（亚洲）-0.7%（中国）7.7%7.8%39524周二甲双胍加用8.5%-0.9%7.5%维格列汀(50mgbid)43824周二甲双胍加用8.1%-0.5%7.0%沙格列汀(5mgqd)568（亚洲人群）24周单药8.1%-0.5%7.4%570（亚洲人群）24周二甲双胍加用7.9%-0.4%7.4%利格列汀（5mgqd）18924周二甲双胍+磺脲加用8.14%-0.68%7.47%阿格列汀（25mgqd）19216周单药8.05%-0.57%7.05%19616周二甲双胍加用8.05%-0.68%7.09%DPP-4抑制剂在中国的临床试验并CFDA被批准的研究结果去安慰剂效应后的疗效安全性比较降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药口服降糖药物联合应用原则•机制互补•覆盖血糖谱•副作用不重叠•一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，避免联用4种及以上药物GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血糖的作用与格列美脲相似低血糖风险单独使用不明显增加低血糖风险不良反应常见胃肠道不良反应其他作用显著降低体重和改善甘油三酯、降压常用药物剂型剂量化学名每支剂量(mg)剂量范围作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉鲁肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413胰岛素•胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段•胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施•理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素分类胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素治疗适用人群•1型糖尿病患者•新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者•新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者•2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者•糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次