癌痛诊疗三阶梯

癌痛诊疗三阶梯1、癌痛基础知识定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。（WHO和国际疼痛研究协会）疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。疼痛是第五生命体征慢性疼痛是一种疾病消除疼痛是基本人权癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛的病因伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。癌痛的分类癌症疼痛的综合治疗病因治疗抗肿瘤治疗放射治疗骨转移、脊髓压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗姑息性手术切除肿瘤；手术固定病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等癌症疼痛的综合治疗合并症或伴发病治疗感染引发的疼痛抗感染治疗神经压迫或炎症—试用糖皮质激素药物治疗是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出三阶梯止疼治疗原则可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除药物治疗癌症疼痛的综合治疗2、WHO癌症镇痛三阶梯原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服／无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节9WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则口服按时给药按阶梯给药个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药二阶梯弱化短效阿片灵活滴定个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系1010阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛使用“三阶梯止痛原则”应注意：不同时使用两种或以上非甾体类消炎药，不超量使用非甾体类消炎药弱化传统二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上强阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物3、镇痛药物选用非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs（－）临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因中度、重度疼痛吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）神经病理性疼痛阿米替林，卡马西平，地塞米松，泼尼松龙（地塞米松替代药），加巴喷丁内脏疼痛丁溴东莨菪碱注：该目录由IAHPC受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较合理。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）没有生理或心理依赖性一阶梯用药:NSAIDs应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应如:皮肤转移结节或浸润骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物镇痛作用比单用各药的效果强可产生“节省阿片类药物剂量”的效果如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多临床使用NSAIDs的原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜长期、大量服用注意避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性COX抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血有潜在滥用问题剂量不要超过包装说明上的限制剂量（对乙酰氨基酚2g）NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人群/肾功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/溃疡者应慎用临床使用NSAIDs的注意事项2010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量常用NSAIDs用法用量药名剂量极量（日限量）主要ADR吲哚美辛缓释胶囊（75mg）一次75mg，每日一到两次。200mg胃肠道紊乱，头痛，头晕，粒细胞减少，血小板减少双氯芬酸钠缓释片（100mg）一次100mg，每日一次。须整片吞服、不得掰开、咀嚼，宜与食物同服。150mg胃肠道紊乱美洛昔康分散片（7.5mg）成人每次7.5-15mg，每日一次。15mg轻度消化道反应，肾毒性塞来昔布胶囊（200mg）急性疼痛首日首剂400mg，必要时可再服200mg，随后每次200mg，一日二次。400mg*轻度胃肠道紊乱，心血管不良反应布洛芬缓释片（300mg）一次1-2片，每日二次。2.4g*胃肠道紊乱复方对乙酰氨基酚片Ⅱ（250mg）成人一次1-2片，每日三次。止痛时连续服用不超过5日2g*肝毒性注：带*为极量吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效特征明确起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量大小无限制可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮阿片类药物阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：曲马多拮抗剂：纳络酮第二阶梯药物：（弱）阿片类药物药物名称特点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用临床使用第二阶梯药物的原则适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移17NCCN对于曲马多和可待因的态度剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。常用弱阿片类药物用法用量药名剂量极量（日限量）主要ADR洛芬待因片（200mg：12.5mg）首剂2片，以后4-6小时1-2片。6片轻度恶心、呕吐、多汗、便秘洛芬待因缓释片（200mg：13mg）每次2-4片，每12小时一次。整片吞服。盐酸曲马多片（50mg）单次剂量为50mg～100mg，必要时4～6小时后可重复使用。400mg头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难盐酸布桂嗪片（30mg）成人每次30-60mg，一日90-180mg。偶有恶心、眩晕、困倦盐酸布桂嗪注射液（2ml:100mg）皮下或肌内注射，成人50-100mg，每天1-2次。偶有恶心、眩晕、困倦第三阶梯用药强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标临床常用的阿片类药物盐酸吗啡片5mg/10mg口服60分钟达峰作用持续4～5小时盐酸吗啡注射液10mg静滴10-15分钟达峰作用持续2～3小时临床常用的阿片类药物吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg/30mg口服1次/8~12小时羟考酮控释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38％缓释62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小时临床常用的阿片类药物阿片类药物受体作用特点κ受体在内脏痛中比μ受体发挥更重要作用临床常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂效能是吗啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小时才能达到需要的血药浓度持续止痛72小时副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身-重者：癫痫大发作—中枢-心脏：致命性正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人体危害严重不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流严防流弊为什么不推荐长期使用即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角41贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fe