中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见

中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见发布机构：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组全文出处：中华医学杂志,2017,97(12)执笔者：梅伟(华中科技大学附属同济医院麻醉科)汇报内容发病率和预后手术时机把握术前评估准备围手术期管理术后管理策略一、二、五、四、三、发病率和预后发病率女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万髋部骨折中年龄70岁的老年患者占75%并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)70%患者为美国麻醉医师协会(ASA)Ⅲ～Ⅳ级住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3预后48h后手术•30天全因死亡率增加41%•手术拖延时间越长，住院死亡率越高•肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加手术延迟因素•管理和医疗因素•尽量避免因管理因素导致的手术延迟•强烈建议在髋部骨折后24～48h内实施手术手术时机把握早期手术治疗(如入院48h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力危害-管理1h内完成初级评估，4h内收入专科病房体征、病史、影像学镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》重点评估：心肺脑、肝肾、电解质、凝血DVT多学科综合评估评估量表术前评估与准备急诊室处理术前评估术前评估与准备术前评估与准备Hb80g/L血钠浓度120mmol/L，或150mmol/L血钾浓度2.8mmol/L，或6.0mmol/L可纠治的出凝血异常可纠治的心律失常，心室率120次/min。对于新发房颤患者需排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至100次/min后尽早手术酌情推迟手术时间术前评估与准备有技术条件单位强烈建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》深静脉血栓形成/栓塞预防低分子量肝素和普通肝素预防DVT治疗量预防量依诺肝素1mg/kg，1天2次30mg，1天2次1.5mg/kg，每天1次40mg，每天1次普通肝素APTT延长1.5～2.0倍5000～7500IU，1天2次预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；术前24h需停用治疗剂量低分子肝素，术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量普通肝素术中管理建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施建议手术室温度控制在20～23℃之间，湿度控制在50%～60%联合充气温毯和液体加温措施积极保温手术室管理术中管理选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势区域阻滞麻醉优于全麻---住院死亡率、肺部并发症、术后30d并发症建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞麻醉方法选择-1术中管理麻醉方法选择-2推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液(≤5.0～7.5mg)，推注30～40s，患侧向上体位保持10～15min，然后启动其他操作术中管理麻醉方法选择-3其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄素(1mg/ml)，并准备相应α1肾上腺素能受体激动剂术中管理麻醉方法选择-4存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12～S2脊神经发出的神经实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶，近期证据表明其发挥辅助镇静的同时，具有预防术后谵妄发生的效应术中管理麻醉方法选择-5由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测术中管理术中监测常规监测包括心电图、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳(ETCO2)和体温监测对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压建议利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予α1肾上腺素能受体激动剂建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)术后管理一般处理重症患者建议直接转ICU治疗术后建议氧疗至少24h，有低氧血症者持续吸氧建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔出导尿管老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理及时处理便秘营养状态评估，必要时给予能量补充输血指征与术前相同术后管理术后镇痛-1首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳术后管理术后镇痛-2由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾脏毒性，建议谨慎使用对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症术后管理术后抗凝术后并发症术后谵妄术后康复略小结术后镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉抗凝、营养、功能锻炼术中腰麻＞连硬＞N-B＞全麻容量、血压、麻醉深度术前合并疾病多心肺脑、DVT评估