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1内分泌科临床药师实践技能与病例分析山东省千佛山医院山东大学附属千佛山医院李妍2内容提要•临床药师工作切入点•临床药师工作方法•经验分享3临床药师工作切入点•内分泌专业特点–主要病种•内分泌疾病：甲状腺疾病•代谢性疾病：糖尿病–病种特点•慢性疾病，长期用药–患者特点•多病并存、多药并用•中老年人•病程较长4临床药师工作切入点•临床医疗需求–相关学科用药：抗感染药物、心血管用药……–药物相互作用–药物相关性事件的处理•临床护理需求–药品配伍禁忌–药品不良反应•患者需求–药师床边教育：用药答疑；药品应用；药品不良反应等附：满意度调查结果5临床药师工作切入点•临床药师服务于临床需求的准备–心理素质–专业能力–人文关怀–团队精神6临床药师工作切入点•必要知识储备–内科学、诊断学专业知识–本专业药物治疗学知识–相关专业药物治疗学知识•临床实践积累7内容提要•临床药师工作切入点•临床药师工作方法•经验分享8临床药师工作方法•主动性（actively）•独立性（independently）•全程性（comprehensively）9临床药师工作方法——主动性•主动介入临床团队工作–常规工作•交接班；查房；病例讨论；教学……–寻找工作切入点•我们能够做什么？•我们擅长做什么？–主动带教•学员带教；师资带教10临床药师工作方法——独立性•独立开展工作–药学查房–药品相关性不良事件的评价与处理–患者用药教育–依托临床开展科研–独立药学带教11临床药师工作方法——全程性•针对患者的全程化药学监护–入院药学评估–入院后初始药学教育–住院期间药学监护–出院前药学教育–出院后药学随访12内容提要•临床药师工作切入点•临床药师工作方法•经验分享13经验分享（主动性）•参与临床常规交接班–了解病人情况•出、入院•危、重、死亡病人•病情变化–交接药学信息•药学查房•院内重大药害事件•需特别注意的药学问题14经验分享（主动性）•参与医疗小组查房–关注用药合理性：医嘱审核•初始医嘱审核•医嘱变更审核•审核内容：–适应症；禁忌（例：炎症性肠病阿卡波糖的应用）；剂量；给药间隔；注射剂配制方法（例：中药注射剂）–关注药物治疗效果•相关指标监测与评价15经验分享（主动性）•参与医疗小组查房–关注用药应监测指标–关注患者病情变化–关注药品不良反应•五项评价指标–临床药师带教•在学员学习不同阶段引导其掌握相关内容16经验分享（主动性）•参与临床病例讨论–就患者用药问题主动发言•用药禁忌（磺胺过敏病人）•药品不良事件•药物相互作用•更佳的给药方案–学习临床病例讨论流程，用于组织药学病例讨论–学习高年资医师的分析、综合思路，优化临床药学思维模式17经验分享（主动性）•寻找工作切入点–差异性工作–突出药学特色18经验分享（主动性）——工作切入点•相关专业药物的使用–抗菌药物的使用•例：糖尿病足伴感染的经验性抗菌治疗方案–心血管专业药物使用–消化专业药物使用–。。。19经验分享（主动性）——工作切入点•患者用药教育–病情进展与给药方案告知（特殊者除外）–药品用法用量–特殊剂型药品使用•缓、控释制剂使用•吸入剂型使用–常见药品不良反应形式：药学查房；药学讲座；电话咨询20经验分享（主动性）——工作切入点•特殊病人的用药监护–特殊人群：肝肾功能下降（例：肾功能下降者抗菌药物剂量调整）、老年/高龄、小儿、妊娠、哺乳期–过敏体质（例：多药过敏抗菌药物的选用）–其他•既往用药依从性差者•无陪护的老年患者•合并多种疾病者21经验分享（主动性）——工作切入点•参与临床教学工作–针对人群：临床实习医师；转科医师；研究生；进修医师–形式：授课；床边教学22经验分享（独立性）•药学查房–关注患者用药依从性–关注用药安全性–关注药物相互作用–用药教育–关注生活方式调整–临床药师带教23经验分享（独立性）——药学查房•关注患者用药依从性–用药依从的必要性告知–漏服或拒服•原因：医疗；护理；患者–超剂量服药–用药时间与频次–不同药物给药间隔–特殊剂型药品使用24经验分享（独立性）——药学查房•关注用药安全性–患者关于药品不良反应咨询•沟通技巧•药品说明书阅读方法25经验分享（独立性）——药学查房•关注用药安全性–常见药品不良反应监护•告知病人注意事项•严密监护–有精神病史者抗菌药物的使用–罕见药品不良反应评价与处理•氟伐他汀中枢神经反应：嗜睡•前列地尔上呼吸道反应：干咳26经验分享（独立性）——药学查房•关注药物相互作用–药物/药物相互作用•左甲状腺素与钙剂同时应用–药物/食物相互作用–预防相互作用的发生–已发生的相互作用评价与处理27经验分享（独立性）——药学查房•用药教育–药物治疗方案的解释–单剂量摆药品种•帮助患者识别药物外观•错时给药告知（抗菌药物/活菌制剂；左甲状腺素/钙剂；胰岛素制剂；药物/食物）–不摆药品种•注明用法用量–患者用药咨询28经验分享（独立性）——药学查房•关注生活方式调整–合理膳食•2型糖尿病的饮食治疗–适当运动–戒烟限酒–注意个体化29经验分享（独立性）——药学查房•临床药师带教–与学员共同管理病人–引导学员关注病人用药问题–加强与病人沟通训练–在学员学习不同阶段侧重点有所不同30经验分享（独立性）•药品相关性不良事件的评价与处理–已处理的药品不良事件•详细询问患者（或陪人）不良事件发生的临床表现、持续时间、处理方式与转归•根据ADE五项评价指标进行评价–不良事件可能与哪种药品相关–与药品的相关性概率•药品不良反应/事件上报–例：老年患者输液反应31经验分享（独立性）•药品相关性不良事件的评价与处理–初步怀疑与药物相关，未作处理•详细追问病史，全面了解患者病情•详细询问患者（或陪人）事件发生的临床表现•复习病历，评价药物相关性•提出临床处理建议•药品不良反应/事件上报–例：戒酒硫样反应32经验分享（独立性）•依托临床开展科研–寻找切入点–资料查询•论证可行性•确定课题设计思想•建立方法学–预试验设计与实施、课题申报33经验分享（独立性）•独立药学带教–临床药师学员带教与师资带教–制订完整的教学方案–注重临床实践–培养学员的学习能力、口头表达能力、综合与分析能力、沟通能力34经验分享（全程性）•入院药学评估–药学问诊•了解病人病情进展•了解病人用药情况：既往用药；现用药–初步评价•用药依从性•用药安全性•是否过敏性体质•对病情及所用药品的了解程度•此次入院是否与药源性疾病相关（例：高钾血症）35经验分享（全程性）•入院后初始药学教育–药物治疗方案告知–药物使用方法–药物常见不良反应与处理方法（低血糖症状与处理）–生活方式调整36经验分享（全程性）•住院期间药学监护–参与常规医疗查房与独立药学查房–重点关注•有病情变化的患者•特殊体质患者•特殊药品使用•特殊人群用药37经验分享（全程性）•出院前药学教育–疾病治疗现状告知（特殊者除外）–出院后需继续使用的药物•使用方法•可能发生的不良反应及处理方法•监测指标与监测时间–生活方式调整–预约随访38经验分享（全程性）•出院后药学随访–用药依从性–用药安全性–药物治疗效果询问–监测指标询问–患者用药咨询–生活方式调整39小结•临床药师工作切入点–适应临床需求–提升自身素质•临床药师工作方法–主动性；独立性；全程性•经验分享40请多指教！