系统性红斑狼疮

1系统性红斑狼疮234567SLESLE是一种具有明显遗传背景，由感染、激素等等触发因子与外环境（紫外线等理化因子）内环境（人体免疫状况）诸多因素的共同相互作用而引起机体免疫调节紊乱自身免疫性疾病。8流行病学1患病率：70.41/10万人，女性为113.33/10万人。2患病年令：20~45。3男女比：1：7~99病因一遗传：1家族性2HLA3流行病学4基因学研究、10二触发因子：1感染------微生物诱导或改变宿主抗原、分子模拟学说。112食物烟草3药物化妆品4阳光（紫外线）5其他理化因子12激素1性激素雌激素TCR泌乳素2皮质激素13免疫调节紊乱1T细胞-------TH1/TH22B细胞-------3细胞因子炎性介质4细胞凋亡14病理一般性：炎性细胞浸润纤维素样改变淀粉样变等等特殊性：肾心脾15161718临床表现特征性：可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。19脏器损害：皮肤黏膜80%关节肌肉90%肺胸膜70%心血管80%胃肠道50%肾90%神经精神60%血液免疫50%其他合并症与并发症202122232425262728实验室检查一般性：常规检查靶器官检查炎性实验室检查细胞体液免疫功能特殊性：ANA------dsDNAAHAmDNAENA------smSSA/SSB其他------ACLANCA29抗核抗体自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富30ANA检测的意义有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理31ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+32荧光显微镜下ANA的染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现33ANA的筛选：间接免疫荧光法++抗原抗体（血清）抗原—抗体第二抗体34ANA的筛选：间接免疫荧光法35ANA分类抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）36抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法）病例数阳性率（%）正常人1100系统性红斑狼疮64活动期3193.6缓解期333.0类风湿关节炎601.8硬皮病130多发性肌炎80干燥综合症150白塞病50非结缔组织病2221.737抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法1:5）病例数阳性率（%）正常人1100系统性红斑狼疮64活动期3193.6缓解期333.0类风湿关节炎601.8硬皮病130多发性肌炎80干燥综合症150白塞病50非结缔组织病2221.738抗组蛋白抗体（酶联免疫吸附法X2SD)系统性红斑狼疮50%其他结缔组织病23-30%服异烟肼12月以上53%服苯妥因钠6月以上18%服他巴唑6个月0活动期SLE90.2%阳性39抗H1H2AH2BH2A-H2BH3H4系统性红斑狼疮+++++++++++长期服异烟肼+++++++++++++类风湿关节炎++++++SLE以IgG型抗组蛋白抗体为主，而长期服烟肼及RA病人以IgM型为主抗组蛋白抗体（免疫印迹法）40几种ENA的由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclearRibonucleoproteinSSA:ROSjogren’ssyndromeASSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma41常见结缔组织病的抗核抗体的阳性率ANAdsDNAHistoneSmnRNPSSASSBScL-70Jo-1着丝点核仁SLE90（62）50（25）4039100006SS501530014（75）（59）0009SD75527012195300（20）（39）PM/DM501305000(20)010RA2310230020500015++有指端硬化ANA1:40（+），抗dsDNA30%(或1：5）（+）42抗核仁抗体（底物HEP-2细胞，免疫光法）病例数阳性率正常人1000系统性红斑狼疮906类风湿关节炎2515硬皮病7539多发性肌炎5010干燥综合症609非结缔组织病100043几种核抗原分子特性NativeDNA(dsDNA)HistoneH1,H2A,H2B,H3,H4Smu1u2u4u5u6SnRNA复合物三种主要核蛋白带:B’(29),B(28);三种主要核蛋白带:B’(29),B(28);D(16);E(13)Kd;与信使RNA前体拼接有关.RNP(u1RNP)u1SnRNA复合物二种主要核蛋白带：70kd22kd(c)及33kd(A).SSA/ROY1-Y5RNA复合物，60kd和52kd核蛋白。SSB/La,Ha多聚酶转录中的磷酸蛋白质（主要为48kd）.44几种核抗原分子特性Ku70kd和80kd与DNA结合的蛋白质rRNP与胞浆中核糖体有关，15kd,16kd,38kd磷酸蛋白PCNADNA多聚酶，（36kd）ScL-70DNA拓扑异构酶，100kd天然蛋白，70kd变性蛋白Jo-150kd/60kd组氨酸-tRNA合成酶PM-ScL(PM-1)11种蛋白质复合物，分子量在110kd-20kdCentromere17kd,80kd,140kd三种染色体蛋白，亦称着丝点蛋白45小结ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性46小结抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存47小结抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高48小结抗SSA和抗SSB与Sjogren’sSyndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞抗ScL-70:SD的标记抗体抗Centromere与雷诺现象有关，但并非CREST(Calcinosis,Raynaud’sphenomena,EsophagealDysmotility,Telangiectasia)的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性49小结抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关50抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等51抗磷脂（Phospholipid）抗体多见于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性52抗磷脂（Phospholipid）抗体检测包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗体，梅毒血清试验假阳性。抗磷脂抗体还有抗磷脂氨酸（Anti-phosphotidylserine）和抗磷脂酸（Anti-phosphtidilacid）抗体等。磷脂基因中具有抗原性：心磷脂、磷脂碱、酰丝氨酸、酰肌醇脂和酰乙醇脂等β2GP1（载脂蛋白）与磷脂结合，使其暴露中被识别的表位，而呈现磷脂抗体特性。β2GP1是必需的辅助因子53抗心脂（Cardiolipin）抗体以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂，用放射免疫或ELISA测定。50%SLE（患者阳性）。其他自身免疫性疾病，如RA、原发性血小板减少性紫癜及感染（尤在病毒）和药物因素均可阳性（+）。高滴度IgG抗心脂抗体的SLE40%发生动、静脉栓塞54狼疮抗凝物（LAC）LAC实为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂抗体测定狼疮抗凝物有：1、凝血时间延长，部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶元时间（PT）和Russel蛇毒时间均延长，且不能因加入正常血浆而纠正2、凝血因子缺乏3、抗磷脂抑制物的性质55梅毒血清假阳性因胎儿肝浸出液或牛心脂抗原不纯,含有卵磷和胆固醇,从而造成假阳性,如以梅毒螺旋体测定为阴性56抗磷脂抗体发生栓塞的机理与血管内皮细胞的磷脂结合,使前列腺素合成减少,血管收缩与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓直接损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活物释放而促进血栓形成中和β2GP1的抗凝作用57抗磷脂抗体导致出血机理与血小板膜或红细胞膜丝氨酸磷脂结合发生聚集，和/或被网状内皮系统吞噬或破坏，使之血小板和红细胞破坏，减少造成出血性紫癜，或溶血58APS诊断APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或2项以上表现则疑似APS继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素59APS治疗急性期:肝素5000UQ6H。使APTT延长至正常值的2-2.5倍。预防血栓形成：小剂量华法令或肝素，与小剂量阿斯匹林合用习惯性流产：阿斯匹林80mg/日和肝素2500~5000uBid，维持至分娩后24-48小时。必要时妊娠期加用IVIG，每月一次60类风湿因子（RheumatoidFactor）抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性与DNP及半抗原（二硝基苯）有交叉反应。7SIgM(IgG)-RF主要参与关节外症状的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关61如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差62抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）cANCA(PR3蛋白酶)中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegener’s肉芽肿相关，结节性多动脉炎也可阳性。63抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）pANCA（MPO）指核周染色，并非周边型