股骨头无菌性坏死

股骨头无菌性坏死NecrosisofFemoralHead岳阳市二人民医院骨科WHO/WHAT/WHY/HOW?OUTLINE概念及流行病学1病因2发病机制及病理3临床表现及诊断4治疗54概念Concept股骨头坏死、股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死等(NecrosisofFemoralHead)不同病因破坏了股骨头血供所造成的最终结果。损伤-修复（Damage-Repair）股骨头血供由旋股内、外侧动脉所发出的支持带动脉，占股骨头血供的70%。股深动脉所发出的股骨滋养动脉，占股骨头血供的25%。闭孔动脉或旋股内侧动脉所发出的股骨头韧带动脉，占股骨头血供的5%。股骨头血供一、流行病学Epidemiology世界骨科三大难题之一在美国，年人均发生率在2万-3万之间，约有5%-12%的髋关节置换患者诊断为股骨头坏死。好发于30-50岁的中青年主要原因髋部创伤患者增加糖皮质激素日益广泛应用酗酒人数不断上升二、病因Etiology三、发病机制及病理(mechanism)非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚血管内凝血学说脂肪代谢紊乱学说遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血—发生坏死Process修复速度及能力有限，被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。早期为炎症反应，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始.骨组织和骨髓内细胞坏死（72小时）。骨陷窝空虚（2周）骨小梁坏死（4周）关节软骨无改变坏死期修复期结局三、发病机制及病理Pathology1213典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁病程进展四部曲四、临床表现及诊断Manifestation&Diagnosis病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等。症状与体征：疼痛性质部位有其特点跛行早期后期单侧双侧各有不同髋关节活动功能障碍双下肢不等长、患肢肌肉萎缩“4”字征(+)、臀中肌试验(+)、托马氏征(+)辅助检查X线诊断CT诊断核磁共振（MRI）诊断同位素骨扫描（ECT）诊断骨髓内压测定与血管造影髓芯活检17坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定双线征19双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性20张某女40岁术后1年拔钉前拔钉后10月ECT头外上方冷区10月MRIFicat分期I期II期III期IV期-骨硬化或囊性病变A无新月征B软骨下塌陷（新月征），股骨头无累及股骨头塌陷或压扁骨关节炎、关节间隙减小伴关节塌陷目前更多采用ARCO分期II期III期IV期鉴别诊断differentialdiagnosis髋关节骨性关节炎类风湿性髋关节炎髋关节结核腰椎间盘突出症五、治疗Therapy损伤修复VS缺血和塌陷是治疗的难点！！！作用十分有限。唯一的例外是，对小病灶，无症状的股骨头坏死，可以考虑行随访至出现临床症状。非手术治疗生物物理疗法，如体外冲击波，电脉冲等。药物治疗措施，如抗凝，降脂药物，双磷酸盐，生长因子，抗氧化剂，血管活性药物，激素等。保头手术包括：股骨头减压；股骨头减压+带血管蒂腓骨植骨、无血管蒂腓骨植骨、股骨内注射干细胞、生物辅助因子、或者钽金属棒；环形截骨。髋关节置换包括：全髋置换和髋关节表面置换。手术治疗大体分为两类：保留股骨头的保头手术及髋关节置换术。遗憾的是，目前临床上并没有股骨头坏死治疗的一个统一标准。冠状位T1相MRI时右侧股骨头内坏死小病灶（A），行股骨头减压（B,C,D）。减压，病灶刮除完成后在股骨头内进行植骨。32李某女24岁伤后8月后骨折愈合14月后头坏死2年后坏死晚期MRI3310月男48岁酒精17月塌陷OASummaryThischaptermainlyfocuseson:(1)Disorderofbloodsupplyoffemoralheadwhichisthemaincauseoffemoralheadnecrosis.(2)Multipleclinicalmanifestationsoffemoralheadnecrosis.(3)Ficatstagingoffemoralheadnecrosis.(4)X-Ray&MRIarethemostoftenusedassistexaminations.(5)Treatmentintheearlystageisdifficult.WHO/WHAT/WHY/HOW?医生个人专业技能及经验循证医学当前最佳证据患者自身选择及价值取向37谢谢！