2018年一季度死亡病历书写质量分析

序号科室住院号医生姓名上级医师1ICU17021911熊寒露朱政熊寒露朱政胡孟泉胡永兵胡孟泉付华宾黄建民刘莉平黄爱萍胡卫东胡燕卿董一民董一民董一民董一民赵学辉黄金根黄金根黄智勇廖文军廖文军康水生胡礼仁黄俊周小华陈思锋吕立华刘镇刘镇熊义风180041381800067718003573180024521800451818000794180030821702208318001877180001891800056318001907骨I科骨II科骨II科ICU肾内科肾内科肾内科肾内科心内科心内科普外I烧伤科137891011122018年一季度死亡病历检查结果通报2345614骨II科18001973黄智勇黄金根张玉峰曾祥洪吴中吴中吴中张少兴邓燕燕黄金根曾祥洪黄智勇郑美美黄征宇宋誉民冯娅卿宋誉民18001695180001691800325917022010180005941800451818003044消化内科消化内科呼吸I科骨II科呼吸II科呼吸II科消化内科20131516171819病历缺陷扣分得分1.死亡讨论：护理方发言无经验教训分析-1991.首页缺项-12.入院录：婚育史、家族史不规范-23.首程：现病史拷贝-24.诊疗计划：套话-11.首页缺一项-0.52.首次病程记录无上级医师审鉴-0.53.死亡讨论无死亡原因、经验教训的讨论，有拷贝可能-24.授权委托书缺委托人签字，无签署时间-25.缺危重病人再评估表单否1.首页：工作单位填写错误-0.52.入院录：修正诊断排序乱-13.死亡讨论记录：参与人员无护士参与-14.大便常规+隐血试验有医嘱无检查单-0.55.再评估表有误-11.首页尸检填写错误-12.患者19:25心率下降，19:35死亡出院，家属放弃，拒绝行胸外按压，但未见放弃治疗知情同意书单否3.死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因等归纳分析-21.首页：工作单位、电话、邮编填“-”-1.52.入院录：体检缺多项，且有重复（生命体征），存在明显拷贝现象-43.病程记录：多处有错误-0.54.死亡记录：有重复现象-11.首程：病史拷贝-22.病史特点未提炼归纳-23.死亡记录：死亡原因记录不规范-14.死亡讨论：死亡原因讨论不规范-21.患者23:15心率下降，行心肺复苏，23:35宣告抢救失败、死亡，抢救时间不足30分钟2.死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因归纳总结-21.治疗措施不严谨-22.死亡讨论无死亡原因的讨论，死亡讨论发言人太少-21.首页与入院记录诊断不相符-22.病例特点拷贝现病史-23.缺危重病人再评估表单否1.女性患者缺月经史-12.死亡前的抢救不规范-51.入院录：个人史、婚育史不规范-12.首程：病史拷贝-23.诊疗计划：套话-14.死亡讨论：无护理方发言，死亡原因分析不规范-31.入院录：个人史不规范-194939896乙级病历949394乙级病历96乙级病历932018年一季度死亡病历检查结果通报2.首程：病史拷贝-23.死亡记录：死亡原因记录不规范-14.死亡讨论：无护理方发言，死亡原因分析不规范-21.病例特点拷贝现病史-2981.月经史不规范-12.病例特点拷贝现病史-21.死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因等归纳分析-22.针对患者死亡前的抢救过程，无论是医师的病程记录还是护士的护理记录单均记录混乱，且抢救不规范-53.气管插管知情同意书多处空白，上级医师未签名-51.首程：无诊断依据标题-0.52.麻醉知情同意书中患者签字缺日期-13.再评估表缺多项-21.入院记录一般情况写未婚，实为丧偶-12.患者有高血压病史，病程中血压均高，未下高血压病诊断-33.死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因等归纳分析-24.患者晚9时56分呼吸变慢（4次/分），考虑呼吸衰竭，为什么仅行胸外按压，而未予简易呼吸气囊辅助通气？5.患者9时56分行胸外按压，9时58分放弃心肺复苏死亡出院，但未签署放弃抢救知情同意书单否1.首页：死亡患者尸检填写错误-12.入院录：体格检查内容缺多处-23.单病种知情同意书缺患者签字-14.再评估表缺内容-0.51.首页：死亡患者尸检填写错误-12.再评估表缺内容-0.598.594978896.5乙级病历95.5科室住院号住院医生病历缺陷扣分ICU18000794熊寒露主诊错误-3脑外科18004518黄智勇户口邮编打--1消化内科18003259冯娅卿主诊错误-3普外Ⅰ18004138康水生尸检错误-1心血管内科18001907廖文军尸检错误-1主诊错误-3烧伤科18000677胡礼仁主诊错误-3尸检错误-1呼吸内科Ⅱ18001695黄征宇主诊错误-3肾内科18001877刘镇尸检错误-1肾内科18003082吕立华主诊错误-3呼吸内科Ⅱ18003044郑美美尸检错误-1呼吸内科Ⅰ18000594邓燕燕尸检错误-1心血管内科18000563廖文军主诊错误-3消化内科18000169宋誉民主诊错误-3肾内科17022083刘镇主诊错误-3尸检错误-1消化内科17022016宋誉民主诊错误-3尸检错误-12018年一季度死亡病历首页检查结果通报得分9799979996969799979999979796962018年一季度死亡病历首页检查结果通报死亡患者尸检填写错误3首页缺项2填写错误2诊断不符1一般情况1个人史2月经婚育史4体检缺项2诊断2病例特点拷贝现病史9诊疗计划套话、不严谨3首程缺上级医师审签1未签署放弃治疗知情同意书2抢救时间不足1抢救措施不当2抢救过程记录不规范2缺陷缺陷数（个）知情同意书缺陷数（个）81113742018年一季度死亡病历书写质量分析项目首页入院记录首次病程记录抢救记录知情同意书缺签名3知情同意书填写不完整1缺危重病人再评估表2再评估表填写缺项4无护理人员发言5辅助检查116对患者的直接死因、主要死因、辅助死因无归纳分析11知情同意书病情评估表死亡记录与死亡讨论记录46首页：工作单位、电话、邮编填“-”首页：工作单位填写错误首页：死亡患者尸检填写错误首页：死亡患者尸检填写错误首页缺项首页缺一项首页尸检填写错误首页与入院记录诊断不相符入院记录一般情况写未婚，实为丧偶入院录：个人史、婚育史不规范入院录：个人史不规范入院录：婚育史、家族史不规范入院录：体格检查内容缺多处女性患者缺月经史月经史不规范入院录：体检缺多项，且有重复（生命体征），存在明显拷贝现象入院录：修正诊断排序乱患者有高血压病史，病程中血压均高，未下高血压病诊断首程：病史拷贝首程：病史拷贝首程：病史拷贝首程：无诊断依据标题首程：现病史拷贝首次病程记录无上级医师审签病例特点拷贝现病史病例特点拷贝现病史病例特点拷贝现病史病史特点未提炼归纳诊疗计划：套话诊疗计划：套话治疗措施不严谨患者19:25心率下降，19:35死亡出院，家属放弃，拒绝行胸外按压，但未见放弃治疗知情同意书患者23:15心率下降，行心肺复苏，23:35宣告抢救失败、死亡，抢救时间不足30分钟患者9时56分行胸外按压，9时58分放弃心肺复苏死亡出院，但未签署放弃抢救知情同意书患者晚9时56分呼吸变慢（4次/分），考虑呼吸衰竭，为什么仅行胸外按压，而未予简易呼吸气囊辅助通气？针对患者死亡前的抢救过程，无论是医师的病程记录还是护士的护理记录单均记录混乱，且抢救不规范死亡前的抢救不规范病程记录：多处有错误麻醉知情同意书中患者签字缺日期病历缺陷2018年一季度死亡病历书写质量分析气管插管知情同意书多处空白，上级医师未签名单病种知情同意书缺患者签字授权委托书缺委托人签字，无签署时间缺危重病人再评估表缺危重病人再评估表再评估表缺多项再评估表缺内容再评估表缺内容再评估表有误死亡记录：死亡原因记录不规范死亡记录：死亡原因记录不规范死亡原因分析不规范死亡记录：有重复现象死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因等归纳分析死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因等归纳分析死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因等归纳分析死亡记录与死亡讨论均未对患者的直接死因、主要死因、辅助死因归纳总结死亡讨论：死亡原因讨论不规范死亡讨论：护理方发言无经验教训分析死亡原因分析不规范死亡讨论：无护理方发言，死亡讨论：无护理方发言，死亡讨论记录：参与人员无护士参与死亡讨论无死亡原因、经验教训的讨论，有拷贝可能死亡讨论无死亡原因的讨论，死亡讨论发言人太少大便常规+隐血试验有医嘱无检查单