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泌尿系统梗阻☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆第一节概论泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。梗阻病因泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。以下简述可以引起各部位梗阻的原因肾:结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。输尿管:结石为输尿管梗阻最常见的原因。输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。膀胱:最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。尿道:最常见的原因是尿道狭窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻﹔后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失.尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。梗阻后一段时间，肾内“安全阀”开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间梗阻不致严重危害肾组织，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。因此，除了肾盂内的持续高压直接压迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎缩也由于缺氧所致。肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过1OOOml。泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。第二节肾积水(hydronephrosis)尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水病因泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。诊断首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。病史＋临床表现实验室检查∶了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。影象学检查尿路造影在诊断中有重要价值⑴排泄性尿路造影★典型表现之一实质显影时间延长⑵逆行性肾盂造影⑶肾穿刺造影术超声波CTMRI(MRI水成像检查)利尿肾图治疗要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。⑴病因治疗⑵肾造瘘术⑶肾切除术良性前列腺增生（Benignprostatichyperplasia）（Bph）亦称良性前列腺肥大。但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。概念良性前列腺增生•男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分•以前列腺体积增大为表现•细胞增生，不是肥大•老年男性的常见病（BenignProstaticHyperplasia）前列腺增生示意图前列腺增生内腔镜所见年龄组织学临床31～40岁4.8％41～50岁13.2％10.2％51～60岁20％17.8％61～70岁50％30.5％71～80岁57.1％50％81～90岁83.3.％（北京大学泌尿所）前列腺增生—发病率中国人BPH发病率•研究多，不明确•雄激素作用:睾酮→双氢睾酮(DHT)•上皮、基质相互作用•生长因子的作用前列腺增生—病因不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大,前列腺也随之增长,男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在50岁以后出现临床症状。病因*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不发生前列腺增生。*前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡(apoptosis)，腺体萎缩。*体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。雄激素与前列腺增生病理前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离。前列腺增生—病理（1）移行带（5％）……前列腺增生外周带（70％）……前列腺癌前列腺增生—病理（2）前列腺增生——基质增生：纤维细胞、平滑肌细胞腺体增生：前列腺增生—病理（3）病理生理膀胱出口梗阻逼尿肌代偿性肥大逼尿肌萎缩膀胱出口梗阻梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体位置和形态有关。中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄。***膀胱逼尿肌肥大逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。膀胱逼尿肌萎缩梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成。前列腺增生—病理生理（1）膀胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→膀胱输尿管返流→输尿管扩张、积水→肾积水、肾盂扩张→肾皮质萎缩→肾功能损害前列腺增生—病理生理（2）机械性梗阻与动力性梗阻前列腺增生—病理生理（3）临床表现多在50岁以后，进行性排尿困难症状。最常见的早期症状，尤夜间更明显。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.残余尿量增多,膀胱有效容量减少。3.梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。尿频最重要的症状。发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。排尿困难充溢性尿失禁过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。急性尿潴留前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。血尿增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。全身症状梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。早期刺激症状（储尿期症状）——前列腺增生—临床表现（1）梗阻性排尿困难（排尿期症状）——尿等待尿中断尿不尽排尿无力前列腺增生—临床表现（2）尿潴留→慢性：残余尿增加、充盈性尿失禁急性其它：感染……尿路刺激症状结石……排尿中断血尿前列腺增生—临床表现（3）诊断根据典型临床表现及必要的检查可确诊。直肠指检是重要的检查方法。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。指检结束时应注意肛门括约肌张力。B超可经腹壁、直肠或尿道途径。腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可测定残余尿。直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病变。尿流率检查确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查要求排尿量150～20Oml，最大尿流率15ml/s表明排尿不畅，10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等,可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。前列腺特异性抗原(PSA)排除前列腺癌,尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清正常值为4ng/ml。放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。是否存在BPH：症状、直肠指诊、B超（经直肠、经腹）梗阻程度·国际前列腺症状评分（IPSS）·尿流率·残余尿测定：B超、插管、膀胱造影有无合并症·肾功能状态：IVP、肾图、BUN、Cr·结石：KUB、B超·感染：尿常规、尿培养前列腺增生—诊断前列腺增生—膀胱结石尿道狭窄…插管、尿道造影梗阻性→前列腺癌…体检、B超、PSA、活检排尿困难…体检、膀胱镜动力性→神经源性膀胱功能障碍…尿流动力学前列腺增生—鉴别诊断等待观察药物治疗手术其他疗法治疗TURP被认为是BPH的最佳治疗方法药物治疗…初发，症状轻非手术治疗其它治疗…难以耐受手术手术治疗症状重残余尿量大于50ml有合并症：结石、感染、影响肾功能急性尿潴留史前列腺增生—治疗等待观察若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可等待观察。需密切随访，如症状加重，应选择其他方法。α受体阻滞剂：α……酚苄明α1……特拉唑嗪α1a……哈乐（Harnal）内分泌治疗：雌激素5α还原酶抑制剂…保列治植物药：花粉制剂非洲臀果木提取物锯叶棕降胆固醇药：前列腺增生—药物治疗手术治疗*前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不好*残余尿量超过50ml*既往反复出现急性尿潴留*身体状况能耐受手术者经尿