泌尿系统梗阻

泌尿系统梗阻第一节概论尿流的走行：肾盏—肾盂—输尿管—膀胱—尿道—体外排尿畅通的条件：尿路通畅和排尿功能正常上尿路梗阻：输尿管膀胱开口及以上的梗阻。多单侧、发展快、影响肾功快。下尿路梗阻：膀胱及其以下部位的梗阻，双侧缓慢积水。梗阻分类机械性:结石、肿瘤、狭窄动力性：神经源性膀胱先天性：肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管囊中后天性：医源性：手术、内镜、放疗年令和性别：少、壮、女、老上尿路梗阻的病因肾:多囊肾、结石、肾盂输尿管连接部、结核、肿瘤、肾下垂。输尿管:异位开口、囊肿、结石、炎症、结核、肿瘤、损伤、妊娠。下尿路梗阻的病因下尿路:神经性膀胱、前列腺增生、肿瘤、结石、异物、纤维化。尿道：包皮尿道狭窄、瓣膜、损伤、结石、异物、结核、肿瘤、憩室、临近脓肿肿瘤。（图55-1）病理生理上尿路：慢性梗阻—近侧压力升高—扩张积水—肾功能减退。急性梗阻—肾实质萎缩但扩张不明显—肾功很快丧失。梗阻后的代偿功能及并发症输尿管梗阻后尿液通过返流缓解压力：肾盂静脉、淋巴、肾小管、肾窦。（图55-2）下尿路梗阻：膀胱逼尿肌代偿增生、小梁化、憩室—尿返流、积水—肾功损害。梗阻的并发症：感染、结石。第二节肾积水尿液从肾盂排除受阻，肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。巨大肾积水：成人超过1000毫升，小儿超过24小时的尿量。临床表现因发病原因、部位、程度和时间长短不同，表现不同。先天性肾盂输尿管连接部狭窄：发展慢，症状不明显，严重积水时，腹部可及肿块。结石、肿瘤、炎症或结核引起积水：表现为原发病的症状和体征。上尿路梗阻的肾积水；肾增大、较早出现包块。下尿路梗阻的肾积水：排尿困难、残余尿、尿潴留、充盈性尿失禁、不同程度肾功损害（贫血、乏力、食欲不振、恶心等），尿毒症表现。并发感染：呈急性肾盂肾炎症状，寒战、高热、腰疼、尿路刺激症状。可发展为脓肾：病人低热、消瘦、可及腹部包块。诊断：确定程度、病因、梗阻部位、有无感染及肾功情况。彩超：可确定肾增大的性质、程度、皮质萎缩的情况、注意壶腹性肾盂。x线检查：平片，可见结石影。ivp：肾盂肾盏扩张，杯口消失或呈囊状影，显影延迟，不清楚，可大剂量延缓造影。逆行肾盂造影：逆行插管，用于ivp检查不显影时。经皮肾穿刺造影：逆行插管失败时。CT：显示肾积水程度，皮质情况，梗阻部位，结石肿瘤等病因。MRI：水成像对积水显示清楚。放射性核肾现象：分肾功能测定。提供保留肾脏的依据。治疗：根据病因、急缓和肾功损害等综合考虑。先天性肾盂输尿管连接部狭窄;狭窄段切除，肾盂成形术。结石：体外振波碎石（ESWL），经皮肾镜碎石，输尿管镜碎石。危重病人：先引流，条件改善后，再解除病因。经皮肾穿、膀胱鏡置管。肾破坏严重，合并感染，肾功丧失，可切除病肾（对侧肾功正常）。第三节良性前列腺增生良性前列腺增生（benignpoostatichyperlasia）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。男性老年常见病。病因：男性老龄和有功能的睾丸。青春期前切除睾丸则前列腺不发育；老年人切除睾丸则增生的上皮会凋亡（apoptosis）,腺体萎缩。前列腺内睾酮转变为双氢睾酮可使前列腺增大，5还原酶抑制剂可抑制这种转变。病理:前列腺分为移行带：围绕尿道、精阜（占5％）中央带：占25％，包绕射精管。外周带：（占70％），位于背侧及两侧，癌最常发生部位。（图55-3）腺体、结缔组织、平滑肌增生—膀胱出口梗阻—前列腺尿道伸长、弯曲、变窄—排尿困难—膀胱小梁化、憩室—逼尿肌不稳定收缩—尿频、尿急、尿失禁—膀胱残余尿增多—上尿路扩张积水—肾功损害。（图55-4）（图55-5）积水—充盈性尿失禁—继发感染、结石。梗阻程度决定于增生部位，不决定于前列腺大小。临床表现:50岁以上，男性，尿频、夜尿更明显。原因：充血刺激、残余尿、逼尿肌不稳定。排尿困难：迟缓、断续、尿流细无力、射程短、滴沥、排尿时间延长、尿不尽感。晚期，尿潴留、尿失禁。急性尿潴留当合并感染、结石：膀胱刺激征、血尿。肾衰症状：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力。疝气、痔疮、脱肛。诊断：临床表现直肠指诊：肛门括约肌松紧、前列腺大小、质地、表面光滑度、弹性、边缘、中央沟。彩超：前列腺大小、是否突入膀胱、膀胱粘膜情况、残余尿、结石、肾输尿管积水。尿流率：最大尿流率小于15毫升每秒表明排尿不畅，小于10毫升每秒表明梗阻较为严重，常是手术指正之一。尿流动力学检查：可除外逼尿肌功能失常。血PSA测定：排除前列腺癌。放射性核素肾图：了解上尿路有无梗阻及肾功损害情况。血尿者：应行ivu检查，膀胱镜检查排除肿瘤。鉴别诊断：1、膀胱颈挛缩：慢性炎症病史、较年轻、前列腺不大，膀胱镜可确诊。2、前列腺癌：前列腺结节、质硬、PSA升高，MRI和前列腺穿刺可确诊。3、尿道狭窄;受伤史、感染史。尿道膀胱造影、尿道镜检查可确诊。4、神经源性膀胱功能障碍：中枢或周围神经损害病史和体征，肛门括约肌松弛。会阴部皮肤感觉减退，静脉尿路造影显示上尿路扩张积水，旁胱呈“圣诞树”形态。尿流动力学检查可明确诊断。治疗：1、等待观察：症状轻，不影响生活与睡眠。2、药物治疗：三类药物可选：α受体阻滞剂，5α还原酶抑制剂，植物类药物。（图55-6）3、手术：残余尿＞50毫升，既往出现急性尿潴留，梗阻症状明显，药效不好。有尿路感染、残余尿较多或有肾积水、肾功能不全者：先引流膀胱抗感染，待病情改善后再手术。手术方法:开放手术或经尿道前列腺电切（TURP）。其他疗法A激光切除:钬激光、緑激光、铥激光。B经尿道球囊高压扩张术C尿道支架D经尿道热疗E体外高强度聚焦超声第四节尿潴留尿潴留（retentionofwrine）膀胱内充满液体而不能排除。急性尿潴留：发病突然，膀胱胀满，十分痛苦，急需处理。慢性尿潴留：起病慢，病程长，下腹部可扪及充满尿液的膀胱，无明显痛苦。病因：机械性：前列腺增生、肿瘤、膀胱颈梗阻、尿道畸形、损伤、狭窄、结石。膀胱外的压迫如盆腔疾病。动力性：神经损害、糖尿病并发症、手术后、药物影响。临床表现：发病突然，膀胱胀痛、慢性者有尿失禁、肾衰症状。诊断：病史加临床表现，膀胱区饱满，有尿意，叩浊，超声可明确。治疗：1、急性尿潴留：解除病因，恢复排尿。具体有导尿、耻骨上穿刺抽尿、膀胱穿刺造瘘、耻骨上膀胱造口术。2、慢性尿潴留：肾功损害者引流尿液，改善肾功，解除梗阻。动力性梗阻：自行清洁导尿、耻骨上膀胱永久造瘘，定期换管。