重庆市城乡居民医疗保险特殊疾病申请表

重庆市城乡居民医疗保险特殊疾病申请表姓名性别年龄社保证号身份证号申报特殊疾病病种家庭住址联系电话申报特殊疾病诊断医院选定就医医院病情介绍申报人（或家属）签字：年月日鉴定医院意见专家签名：鉴定医院盖章年月日备注就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。重大疾病可换一家三级医院，三种疾病以上的可特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明，到区医疗保险管理局申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。