重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

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重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名性别年龄照片医保号身份证号电话号码申报特殊疾病病种本人选定就医医院参保人员类型城镇职工基本医疗保险();住院医疗保险()个人参保一档();个人参保二档();农民工医疗保险()病情介绍申报人(或家属)签字年月日参保单位签字盖章:单位意见年月日分中心意经办人签字:见年月日

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