新生儿腹泻

新生儿腹泻LOREMIPSUMDOLOR•概述•病因•发病机制•临床表现•诊断•治疗•护理•预防概述又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6月-2岁发病率高,＜1岁者约占50%。主要症状为腹泻、呕吐以及水、电解质紊乱。是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因。分类按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周迁延性：2周至2个月慢性：＞2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。易感因素1．婴幼儿消化系统特点:A.消化系统发育尚未成熟；B.胃肠道负担重，且婴儿食物以液体为主，进入量较多；婴幼儿水分代谢旺盛，1岁以内每日摄入及排出的水分占体内总液量的1/2(成人为1/7)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。易感因素2机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空快；血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA较低；婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。易感因素3肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。易感因素4人工喂养母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用.家畜乳中虽有某些上述成分,但在加热过程中被破坏.人工喂养的食物和食具极易受污染。病因1.感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染；肠道内感染肠道外感染2.非感染性：包括饮食性、过敏性、先天酶缺陷及气候等因素引起的腹泻。肠道内感染：病原经粪—口途径感染因素-肠道内病毒感染（80%婴幼儿腹泻）轮状病毒（rotavirus）.肠道病毒（包括CoxakiV.,ECHOV.及Adenovirus）.诺沃克病毒（Norwalkvirus）.冠状病毒(Coronavirus).星状(Astrovirus)和杯状病毒(Calicivirus).感染因素-肠道内细菌感染:致腹泻大肠杆菌：可分为5大组①致病性大肠杆菌（主要病原）②产毒性大肠杆菌③侵袭性大肠杆菌④出血性大肠杆菌⑤粘附-集聚性大肠杆菌感染因素-真菌,寄生虫真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌(Candidaalbicans)多见。寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫(Giardialamblia)阿米巴原虫(Entamoebahistolytica)隐孢子虫(Cryptospodium)结肠小袋虫(BalantidiumColi)等感染因素-肠道外肠道外感染:有时亦可产生腹泻症状.如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染源释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹(膀胱感染)作用而并发腹泻。有时病原体(主要是病毒)可同时感染肠道。感染因素-菌群紊乱滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱.抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平;肠道外感染长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱,常见金葡菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎。非感染因素饮食因素(Feedingfactors)喂养不当过敏性腹泻原发或继发双糖酶缺乏或活性降低气候因素发病机制渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻肠道运动功能异常感染性腹泻--病毒性肠炎病毒侵入小肠绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛破坏双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖吸收减少葡萄糖钠与载体结合糖脂肪吸收减少耦联转运吸收障碍乳酸增多渗透压增加水样腹泻感染性腹泻--细菌性肠炎肠毒素作用ATP不耐热激活腺苷酸（LT）环化酶CAMP水、钠、氯向肠腔转移GTP耐热激活鸟苷酸（ST）环化酶CGMP肠液分泌小肠液总量增加腹泻感染性腹泻--侵袭性肠炎各种侵袭性细菌直接侵袭肠壁小肠结肠粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出性腹泻肠道外感染感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）病原体毒素,发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻非感染性腹泻食物质、量不当消化功能障碍食物积滞在上消化道，胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染食物分解发酵、腐败肝解毒功能不全有机酸胺类肠蠕动增强腹泻、脱水、电介质紊乱、酸中毒毒素进入血循环中毒症状临床表现临床分期:病程:2周以内—急性腹泻2周～2月—迁延性腹泻2个月以上—慢性腹泻临床表现轻型腹泻：多为非感染因素引起，常由饮食因素及肠道外感染引起。起病急缓不一，以胃肠道症状为主，主要表现为大便次数增多及性质改变，每天可达10次左右，每次大便量少，呈黄色或黄绿色、有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，可混有少量粘液、排便前常因腹痛而哭闹不安，便后恢复安静。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。一般无明显脱水及全身中毒症状，精神尚好，偶有低热，多在数日内痊愈。临床表现重型腹泻:1）胃肠道症状:食欲低下呕吐腹泻频繁（十余次至数十次）大便性质改变:黄绿色水样便或蛋花汤样便，量多，混有黏液，味臭,少数患儿也可有少量血便。其它症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活跃。2）水电解质平衡紊乱:脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙和低镁血症临床表现重型腹泻的表现:3）全身中毒症状:发热精神萎靡或烦躁不安严重者:面色苍白或青灰四肢凉呼吸急促心律加快血压下降脱水程度:轻、中、重度轻度中度重度失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg占体重＜5%5%～10%＞10%神志精神精神稍差、略烦躁萎靡、烦躁极萎靡；淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干、弹性稍差皮肤干燥苍白、弹性较差皮肤发灰、发花；干燥、弹性极差前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干眼泪有泪有泪无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克脱水性质根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：血Na在130～150mmol/L之间，主要是细胞外液丢失；低渗性脱水：失Na＋失水，血Na＋130mmol/L；细胞外液量减少和细胞内水肿。临床特点为脱水较其他两型严重，较早发生休克，神经系统症状明显。高渗性脱水：失Na+失水，血Na+150mmol/L，主要是细胞内液丢失，失水量相同时，脱水较其他两型轻。临床特点为口渴，神经系统症状明显，循环障碍不明显。水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现代谢性酸中毒:中、重度脱水均有不同程度的酸中毒轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现低钾血症正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L，当血清钾浓度3.5mmol/L时成为低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎1）秋冬季常见2）多发生在6-24个月婴幼儿3）起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。4）大便次数多，量多，黄色水样或蛋花样5）有自限性，自然病程约3-8天。几种常见类型肠炎的临床特点产毒性细菌引起的肠炎1）多发生在夏季2）起病急，腹泻频繁，量多，水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞3）常有水电解质和酸碱平衡紊乱。4）自限性疾病，自然病程3-7天。几种常见类型肠炎的临床特点侵袭性细菌性肠炎1）全年均可发病，夏季多见2）起病急，高热，惊厥3）腹泻频繁，大便黏液状，带脓血，有腥臭，里急后重4）中毒症状重，镜检大量白细胞及红细胞5）粪便培养可见致病菌几种常见类型肠炎的临床特点出血性肠炎1）大便次数多，先为黄色水样，后为血水便，有特殊臭味2）镜检有大量红细胞，常无白细胞3）伴腹痛几种常见类型肠炎的临床特点抗生素诱发的肠炎1金黄色葡萄球菌肠炎：发热，呕吐，腹泻，中毒症状，脱水和电解质紊乱。典型大便为暗绿色，量多，镜检有大量脓细胞和球菌。2真菌性肠炎：为白色念珠菌所致。病程迁延，常伴鹅口疮，肛周黄白色假膜，大便可见豆腐渣样细块，镜检有真菌孢子和菌丝。几种常见类型肠炎的临床特点3伪膜性小肠结肠炎：①由难辨梭状芽孢杆菌引起②除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病③细菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）④主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出；可引起大便带血；可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒，甚至休克不同病原腹泻病临床特点疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便诊断判断:感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱1.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状.2.病情分类：轻型与重型.3.病程分类：急性、慢性及迁延性.诊断病因诊断:粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养；(2)十二指肠液检查：pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶.血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培养和寄生虫卵的检测；小肠粘膜活检.(4)必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X线、纤维结肠镜等检查。腹泻的治疗调整饮食加强护理预防和纠正脱水合理用药预防并发症基本原则治疗方法支持和对症治疗饮食调整抗生素的应用微生态制剂微生态制剂胃肠黏膜保护剂蒙托石散（必奇)培菲康、双歧四联，聚克，属双歧杆菌制剂亿活，妈咪爱营养不良补充小儿氨基酸、维生素C发热患儿给予对应的退热处理去乳糖饮食有利于婴幼儿腹泻的痊愈不用抗生素对重症适当选用抗生素支持和对症治疗腹泻的护理补液发热心肌受损臀部饮食护理心理护理消毒隔离发热卧床休息，病室温度适中、通风良好1体温38.5℃时，减少衣被、温水擦浴等物理降温方法2予患儿多饮水，及时更换衣物并防止着凉3高热惊厥史，应严密观察患儿体温情况及早给予处置，必要时应用镇静药物4补液的护理静脉补液，严格执行医嘱，按无菌技术操作遵循先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的补液原则补液时即要起到纠正脱水的作用，又不能增加心脏的负荷，根据患儿的年龄、体重及脱水情况调节输液速度，必要时应用输液泵控制输液速度重度脱水呕吐频繁心肌损伤口服补液盐，纠正脱