迁延性慢性腹泻诊治_陈洁(讲义)

迁延性慢性腹泻的诊断和治疗迁延性慢性腹泻的诊断和治疗浙江大学医学院儿童医院浙江大学医学院儿童医院陈洁陈洁2腹泻的主要危险„脱水„营养不良Mortality死亡3腹泻类型„急性水样腹泻（80%）„痢疾样(血性腹泻)（10%）„持续性腹泻（10%)（persistentdiarrheaPD）y病程14天4迁延性腹泻Vs慢性腹泻„迁延性腹泻（病程14天—2个月）yProtracteddiarrhea„慢性腹泻（2个月）yChronicdiarrhea5迁延性腹泻(1)„不同地区迁延性腹泻病因不同yHIV感染致使腹泻迁延不愈–可合并或不合并其他肠道病原的感染y大多欠发达国家的迁延性腹泻出现在非HIV感染者–原有营养不良是主要的诱因–有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如，隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌–3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上–偶见巨细胞病毒感染导致的迁延性腹泻和蛋白丢失性肠病6迁延性腹泻(2)迁延性腹泻主要的病理生理机制y感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍y肠黏膜通透性增加y锌和VitA缺乏7迁延性腹泻(3)„预防迁延性腹泻y易于腹泻的儿童进行饮食治疗y相应的营养素特异性检测„治疗主要措施y给予高营养y补充锌y低聚糖8慢性腹泻„相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后„慢性腹泻病因发病机理复杂„慢性腹泻的病因随年龄不同而不同9慢性腹泻的病因„生后2周内„微绒毛包含病„Tuftingenteropathy„先天性乳糖酶缺乏„葡萄糖半乳糖吸收不良„先天性失氯性腹泻原发性小肠上皮结构异常的疾病先天性肠上皮转运障碍疾病10慢性腹泻的病因„6个月以下—3岁„先天性淋巴管扩张症„原发性免疫缺陷尤其是丙种球蛋白缺乏„食物过敏（如牛奶蛋白过敏）„自身免疫性肠病11慢性腹泻的病因„6个月以上—3岁„乳糜泻„溃疡性结肠炎„胰腺外分泌不足„果糖—异麦芽糖酶缺乏„肠易激综合征也从此年龄阶段开始12慢性腹泻的病因„大年龄儿童，还需考虑„热带口炎性腹泻„原发性免疫缺陷„Crohn病„晚发性乳糖酶缺乏13慢性腹泻：临床难题ƒ临床常见ƒ鉴别诊断复杂ƒ检查手段多样繁复ƒ确诊疾病有时非常困难ƒ现有的诊治建议基于经验性14病史体格检查实验室检查水样分泌性渗出性分类炎症性脂肪泻粪便特殊检查慢性腹泻诊断步骤15病史•起病方式发病形式•病程•流行病学•大便性状•大便失禁•腹痛•体重减轻•恶化因素•好转因素•既往评价•医源性腹泻•人为性泻药•全身疾病体格检查一般情况皮肤甲状腺肿快喘鸣心杂音腹部肛指检查水肿实验室常规检查血常规血电解质/血气分析血清蛋白粪便检查称重渗透压pHOB粪脂含量WBC分类水样腹泻炎症性腹泻脂肪泻渗透性腹泻分泌性腹泻慢性腹泻诊断程序——FindKD,SchiilerLR.Gastroenterology199516粪便分析碳水化合物白细胞/嗜酸细胞乳糖耐受试验影像检查等脂肪泻粪脂测定正常改变吸收不良17慢性渗透性腹泻„碳水化合物不吸收–原发性乳糖不耐受–继发性乳糖不耐受–先天性乳糖酶缺乏罕见„容积性泻药18粪便分析低pH碳水化合物吸收不良粪镁含量增高泻药过量饮食回顾氢呼气（乳糖耐量试验）小肠乳糖酶测定19慢性分泌性腹泻y先天异常—内分泌性肿瘤–如失氯性腹泻胃癌y细菌感染胰腺瘤y寄生虫感染生长抑素瘤y炎症性肠病类癌综合征y胆汁酸吸收不良甲状腺髓样癌y药物、中毒肥大细胞增多症y滥用泻药嗜铬细胞瘤y动力障碍—其他肿瘤腔镜术后腹泻结肠肉瘤糖尿病腹泻淋巴瘤肠易激综合征绒毛腺瘤—非特异性分泌性腹泻传染病20慢性分泌性腹泻诊断步骤第一步：排除肠道慢性感染常规细菌培养真菌培养寄生虫:阿米巴、隐孢子虫、贾第氏鞭毛虫第二步：排除肠器质性疾病胃肠造影内镜：结肠镜，小肠镜、胶囊内镜、MRI、CT空肠粘膜活检第三步：选择性地检查血清：胃泌素、降钙素、高血糖素、VIP、PTH尿：5-HT,5-HIAA,甲氧基肾上腺素、组胺其他：免疫球蛋白、TSH、ACTH激发试验等第四步：考莱烯胺试验性治疗21慢性炎性腹泻ƒ主要鉴别诊断:-IBD-肠道感染(C.difficile,CMV,TB,amebiasis)-缺血性结肠炎-放射性肠炎-肿瘤ƒ上述原因也可导致水样泻ƒ诊断有赖于放射学检查和内镜检查22慢性脂肪泻ƒ主要鉴别诊断1.胰腺外分泌机能不全(慢性胰腺炎)2.粘膜病(乳糜泻,小肠细菌过度生长)3.胆汁缺乏(进行性原发性胆汁性肝硬化)ƒ粪脂浓度对诊断分类有帮助9.5g/100g提示胰腺或胆道疾病23慢性脂肪泻的诊断步骤ƒ先排除胰腺疾病，再进行胰腺功能评定ƒB12缺乏、低蛋白血症、部分肠切除、小肠憩室小肠细菌过度生长ƒ胰腺功能不作为常规，经验性应用胰酶试验性治疗24脂肪泻（1）苏丹黑III粪脂定量++/+++排除脂肪泻5-7g/d脂肪泻5-7g/dD—木糖试验腹部B超/CT胰腺外分泌功能测定25脂肪泻（2）D-木糖试验正常评价胰腺功能十二指肠粘膜活检异常氢呼气试验或经验性抗生素异常正常胰腺外分泌机能不全26脂肪泻（3）H2禁食H220ppmH2post-ch10ppm诊断小肠细菌过度生长抗生素治疗有效27慢性腹泻与营养不良慢性腹泻营养不良食欲减退长期去脂饮食稀释奶喂养吸收不良肠粘膜炎症粘膜萎缩感染小肠细菌过度生长胰腺功能低下继发性双糖酶缺乏牛奶蛋白不耐受++28治疗慢性腹泻二条途径慢性腹泻营养不良改善营养状况使腹泻停止29慢性腹泻治疗原则针对病因Specifictherapy调整饮食Adjustingdiet营养治疗Nutritionaltherapy慎用抗生素Carefulusingantibiotics微生态疗法Micro-ecologicaltherapy30慢性腹泻的经验治疗„益生菌„考来烯胺„中药：黄连素„。。。。。。31治疗慢性腹泻二条途径慢性腹泻营养不良改善营养状况使腹泻停止32针对病因治疗„病因治疗可有效地控制腹泻，迅速改善营养状况„一些病原的持续感染需要针对其病因治疗yE.coli、沙门氏菌持续感染y甲第氏鞭毛虫感染„小肠细菌过度生长y庆大霉素+消胆胺有效y甲硝唑无效33针对病因治疗„炎症性肠病y水杨酸盐、激素治疗有效„牛奶蛋白过敏、乳糖酶缺乏或单糖吸收不良y通常对食物回避试验性治疗有效„肠源性肢端性皮炎y补锌治疗34营养治疗„慢性腹泻合并严重营养不良必需马上进行营养治疗y水、电解质紊乱纠正后y先于或同时进行病因学诊断„避免长期应用稀释奶或去脂奶以免加重营养不良使病情恶化35营养治疗y根据病情以及可能的病因选择营养素的类型和给予方法y要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法y静脉营养对于非常严重的患者在治疗初期仍然需要y营养治疗对慢性腹泻疗效显著36总结„腹泻迁延不愈导致营养不良是腹泻死亡的主要原因„众多病因造成慢性腹泻的机制不一„了解不同年龄的疾病谱以及建立慢性腹泻的诊断体系有助于慢性腹泻的诊治„慢性腹泻治疗的途径y控制腹泻症状y改善机体营养状况„病因治疗能有效地控制腹泻和改善营养状况„慢性腹泻的营养治疗非常重要[e-mail]感谢您耐心聆听