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深圳市第四人民医院（福田医院）护理评估工具1住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄一、营养风险筛查评分简表（NRS2002）中华医学会——《临床诊疗指南》1、按疾病严重程度（取最高分选项）□1分营养需要量轻度增加：□髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤□2分营养需要量中度增加：□腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□3分营养需要量重度增加：□颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10的ICU患者2、营养受损状况评分（取最高分选项）□1分近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2□2分近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4□3分近1个月体重下降5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI18.5Kg/m2及一般情况差3、年龄评分□1分年龄70岁总分分签名评分日期年月日评分说明：①营养风险筛查评分=1+2+3②若评分≧3分：需要营养支持③若评分3分，无需营养支持，一周后筛查制定2015-9护理部住院患者营养风险筛查及干预表日期时间二、干预措施（评分≧3分）1、营养宣教：进食鱼肉蛋等优质蛋白，进食蔬菜，保持大便通畅2、家属配合，增加营养治疗依从性3、补充进食营养粉、蛋白粉4、请营养科会诊5、肠内营养（留置胃管/空肠管）6、肠外营养7、其他三、营养治疗后并发症的观察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请营养科会诊胃造口术/空肠营养治疗五、营养治疗后无并发症咨询营养科维持/加量签名2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号序号项目评定标准评估日期（时机：入院时、他科转入时、病情变化时）完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地走路15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分自理能力等级划分标准重度依赖：总分≤40分、全部需要他人照护中度依赖：总分41~60分、大部分需要他人照护轻度依赖：总分61~95分、少部分需要他人照护无需依赖：总分100分、无需他人照护重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）重度依赖（）中度依赖（）轻度依赖（）无需依赖（）评估签名日期基础护理措施协助进食/喂食进食后漱口/口腔护理bid鼻饲护理协助床上移动/床上使用便器翻身/拍背q2h晨晚间护理床上擦浴qd/床上洗头qw留置尿管护理bid下达护嘱者签名Barthel指数评定说明序号项目评定说明1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需他人提示。0分：完全失控。6控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需他人提示。0分：完全失控，或留置尿管。7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。8床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。9平地行走15分：可独立在平地上走45米。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。4制定2015-9护理部5疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类：□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口疼痛评估（用斜线表示“无”）日期时间疼痛部位疼痛时间性质放射伴随症状加重因素缓解因素疼痛评分（表）护理措施（请在适当栏目内画“√”,1.安慰患者2.知识宣教3.卧床休息4.调整体位5.分散注意力6.冷敷7.热敷8.理疗9.针灸10.通知医生11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗时间药物途径不良反应12.拒绝治疗13.其他签名疼痛部位：用数字表示（数字代表部位见附表）疼痛时间：a.持续性b.无规律c.规律性质：a.胀痛b.钝痛（隐痛）c.刀割样（刺痛）d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛i.撕裂痛j.闷痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射：a.无放射b.放射至伴随症状：a.恶心b.呕吐c.腹泻d.发热e.眩晕f.出汗g.焦虑h.抑郁i.其他加重因素：a.某种体位（□站立□弯腰□坐下□平卧□侧卧□其他）b.负重c.咳嗽d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.其他缓解因素：a.活动b.休息c.躺卧d.坐下e.分散注意力f.听音乐g.深呼吸h.药物i.其他遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（po—口服，im—肌肉注射，iv—静脉注射，VD—静脉输液等）药物不良反应：a.恶心呕吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意识模糊f.呼吸抑制g.皮肤瘙痒h.其他评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。制定2015-9护理部6疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5)表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0246810无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目012面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具制定2015-9护理部71、CPOT疼痛评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号分值描述得分面部表情放松、平静0未见面部肌紧张紧张1存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）表情痛苦2所有之前面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）身体活动度活动减少或者保持正常体位0完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而产生的运动）防护状态1缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意焦躁不安2拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏人机协调（针对气管插管患者）或者（二者选一）发声（针对无气管导管患者）人机协调0通气顺畅，无呼吸机报警呛咳但尚可耐管1呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停人机对抗2人机不同步、呼吸机频繁报警语调平稳或不出声0说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟1叹息、呻吟哭喊、抽泣2哭喊、抽泣肌紧张当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作，并作出评估；或者被动翻身时，作出评估放松0对被动运动无抵抗紧张、僵直1抵抗被动运动非常紧张、僵直2对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动分值（CPOT：0-8分，≥3分有意义）责任护士签名评估日期年月日2、BPS疼痛行为列表分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心移动身体）3完全弯曲4肢体处于一种紧张状态呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分3-12分（3分代表没有疼痛相关行为反应，12分代表最强疼痛行为反应）格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号制定2015-9护理部8项目评分反应分数睁眼反应（E）自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应（V）语言正确5语言含糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应（M）遵嘱运动6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1合计得分责任护士评估日期年月日评分结果：正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，≤8分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。反应迟钝，刺激停止后很快入睡。2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常、丰富的错觉与幻觉。儿童格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号制定2015-9护理部9项目评分反应分数睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应微笑，声音定位，注视物体，互动5哭闹，但可以安慰；不正确的互动4对安慰异常反应，呻吟3无法安慰2无语言反应1运动反应可按指令吩咐动作6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激肢体屈曲反应4对疼痛刺激肢体异常屈曲3对疼痛刺激肢体异常伸展2对疼痛刺激无反应1合计得分责任护士评估日期年月日评分结果：正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。制定2015-9护理部10重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）科室姓名性别年龄诊断床号住院号项目评估标准分值评分意识变化水平（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）A.无反应0B.对于加强的和重复刺激有反应0C.对于轻度或者中度刺激有反应1D.正常清醒0F对正常刺激产生夸大的反应1注意力不集中无0有1定向力障碍无0有1幻觉-幻想性精神病状态无0有