第九章 创伤性疾病病人的护理 Microsoft PowerPoint 演示文稿

创伤性疾病病人的护理损伤伤员的护理学习目标掌握换药操作、时间、伤口的观察、处理、引流物使用以及拆线方法。熟悉损伤的临床表现和现场、急症室救护熟悉急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征的临床表现、护理要点熟悉伤口分类与清创术了解损伤的分类与修复损伤定义:指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。一、损伤的分类按致伤原因分按损伤部位分按皮肤完整性分按损伤程度分二、病理生理1.创伤局部炎症反应2.创伤性全身反应：发热、神经内分泌系统反应、代谢反应、免疫反应3.创伤的修复①创伤修复过程分为炎性反应期、肉芽形成期、组织塑型期三期②伤口愈合有一期愈合和二期愈合二种类型③创伤愈合的影响因素：局部与全身因素，如细菌感染、创口内异物、血运障碍、伤口特点；年龄、慢性疾病、营养状况、药物和免疫功能低下等三、创伤的评估1.症状2.体征3.创伤的并发症1.症状①疼痛②发热③全身炎症反应综合征④其他2.体征①生命体征不稳定②创口和出血③压痛和肿胀④活动或功能障碍3.创伤的并发症①局部并发症：伤口出血、伤口感染②全身并发症：休克、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭四、处理原则（优先抢救生命）1.手术治疗：清创术、探查术2.非手术治疗：抗感染、敷料交换急性肾衰的观察和护理准确观察和记录24小时尿量、出入量观察有无肺水肿、脑水肿及心衰征象定期监测肾功能严格按照医嘱输入液体量急性呼吸窘迫综合征的观察和护理观察有无呼吸困难、低氧血症及肺部感染表现保持呼吸道通畅，及时清除分泌物应用呼吸机者，做好气管插管、气管切开的护理加强血气分析和肺功能的监测，准确记录出入水量心理护理最优先处理：颈椎损伤；呼吸功能减弱；心血管机能不全；严重外出血较优先处理：腹腔内损伤；腹膜后损伤；脑和脊髓损伤；严重烧伤和广泛软组织损伤次要处理：低位泌尿生殖道损伤；周围血管、神经和肌腱损伤；骨折、脱位；面部和软组织损伤现场急救原则现场急救措施立即呼救，迅速了解发生何种意外及受伤特征清理呼吸道，保持其通畅止血及纠正低血容量：加压包扎止血、止血带止血包扎、封闭体腔伤口：内脏脱出禁止现场还纳固定骨折、脱位警惕张力性气胸防止胃内容物吸入：昏迷者尽快插胃管镇痛、保暖：注意记录严密监测生命体征心肺复苏的步骤基本生命支持进一步生命支持复苏后生命支持基本生命支持Airway(保持呼吸道通畅)Breathe(人工呼吸)Circulate(人工循环)发现病人昏迷立即使其头后仰、托下颌检查有无自主呼吸基本生命支持Airway(保持呼吸道通畅)Breathe(人工呼吸)Circulate(人工循环)如果没有呼吸迅速吹肺3-5次，口对口（婴儿口对鼻）如颈动脉搏动存在，每分钟吹肺12次基本生命支持Airway(保持呼吸道通畅)Breathe(人工呼吸)Circulate(人工循环)如果没有脉搏、立即行胸部按压每分钟80—100次（婴儿100次以上）按压通气比例为30:2；伤员转送快速途中防止再次伤害镇静剂稳定，平卧：足向车头、头向车尾护理诊断体液不足与……有关疼痛与……有关组织完整性受损与……有关躯体移动障碍与……有关潜在并发症伤口出血、感染、挤压综合征护理措施1.维持有效循环血量：输液、止血（止血带）2.缓解疼痛：制动、平卧，抬高患肢3.妥善护理伤口和促进组织修复4.协助病人功能锻炼5.并发症的观察和处理：伤处出血、感染、挤压综合征1.接触面积宜大，最好用充气式止血带2.每隔1小时松开1-2分钟，总共使用不超过4小时挤压综合征病史:肢体长时间受挤压表现:肢体肿胀、压痛、肤温下降、感觉异常24小时内可出现茶褐色尿或血尿等护理：1）早期放平患肢，不按摩和热敷2）协助切开减压，清除坏死组织3）碱化尿液、透析以减轻肾损害4）对透析治疗的肾衰病人做好相应护理烧伤伤员的护理学习目标掌握烧伤的护理熟悉烧伤的评估和治疗原则了解烧伤的病理变化一、定义指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。“单纯热力所致的组织损伤”二、临床分期急性渗出期:2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。感染期:浅度——蜂窝织炎深度——全身性感染，2-3天/2-3周修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。浅Ⅱ°自行修复，深Ⅱ°残存上融合，Ⅲ°—植皮三、护理评估1.病史和健康史2.病情评估3.辅助检查4.心理评估1.病史和健康史1)致伤原因2)接触热源的时间3)有无喊叫4)有无昏迷5)曾接受哪些处理6)既往疾病史三、护理评估1.病史和健康史2.病情评估3.辅助检查4.心理评估2.病情评估1)烧伤面积2)烧伤深度3)烧伤严重程度4)吸入性损伤1)面积估计A.新九分法:“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”B.手掌法2)深度估计Ⅰ度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度度度度度3)烧伤严重程度估计轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤度度4)吸入性损伤病史——燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状——咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；其他症状——口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物.三、护理评估1.病史和健康史2.病情评估3.辅助检查4.心理评估3.辅助检查肾功能：尿常规、血生化肺功能：X线摄片、血气分析感染类型指导用药：血液或分泌物细菌培养、药敏试验三、护理评估1.病史和健康史2.病情评估3.辅助检查4.心理评估4.心理评估1)认知程度2)心理承受能力3)家属心理状态1.有窒息的危险与吸入性烧伤有关2.皮肤完整性受损与烧伤和长期卧床有关3.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关4.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关5.营养失调低于机体需要量6.潜在并发症感染、应激性溃疡四、护理诊断五、护理措施1.急救处理2.吸入性损伤的护理3.休克期的护理4.创面护理5.并发症的观察和护理6.康复护理（一）急救处理：1.迅速脱离致热源，尽早进行冷疗2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：吸入性损伤4.保护创面和保暖，防止二次污染、损伤5.其他救治：严重复合伤，纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪（二）吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、吸氧3、加强气管插管或气管切开术后护理4、呼吸机辅助呼吸的护理和管理1)鼓励深呼吸，咳嗽咳痰2)翻身拍背3)雾化吸入4)及时清除分泌物5)必要时气管插管、切开和机械辅助通气（三）防治休克的护理1.严密观察病情2.液体疗法：1)早期补液方案：晶体：胶体=中重度2：1，特重1：1；种类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体、胶体、水交替输入；成人—1.5ml儿童—1.8ml婴儿—2.0ml。保证有效循环血量2)补液方法A.口服烧伤饮料：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥0.005g2)补液方法B.静脉补液：a.尽早实施、加强监测b.原则——先晶后胶、先盐后糖、先快后慢c.心肺疾患防过速d.暴露疗法、炎热—经皮肤、肺的隐性失水3)补液充足评估标准神志清醒BP：收缩压90-100mmHgP100次/分CVP6-12cmH2OPCWP18mmHg尿量30-70ml/h血电解质正常.（四）创面护理1、创面的初期处理（清创）轻度：烧伤治疗以创面处理为主重度：在复苏、补液基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤灭菌水冲洗处理水疱2、创面的包扎或暴露1)包扎疗法：适应症：小面积或肢体的浅Ⅱ⁰烧伤。目的：保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液注意事项：选择吸水敷料，包扎压力均匀抬高肢体，保持关节功能位检查有无敷料松脱、臭味或疼痛、观察肢体血运情况、预防中暑2)暴露疗法：适应症：大面积、头、会阴烧伤环境：温度28-32°C、湿度50%-60%及时吸净创面渗液,碘酊涂擦焦痂环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单3)半暴露创面的护理2、创面的包扎或暴露3.特殊烧伤部位的护理眼部耳部鼻部口唇部会阴部(五)、并发症护理o感染o应激性溃疡六、康复护理o营养支持o早期功能位：颈部——后伸位四肢——伸直位手——半握拳o尽早下床活动，鼓励功能锻炼o创面护理：适当加压，避免刺激咬伤毒蛇犬毒蛇咬伤的自救和互救措施1.体位2.早期绑扎3.排毒4.移除肢体上束缚物5.饮食6.转运和后续处理犬咬伤急救处理1.在咬伤处近端绑扎止血带2.立即、就地、彻底冲洗伤口3.及时到正规医院继续处理创面和注射狂犬病疫苗；常规注射破伤风抗毒素。1.如何护理吸入性损伤患者？2.液体疗法有效的评估标准是什么？3.烧伤病人应用包扎疗法、暴露疗法时各应注意什么？病案分析