专科疾病护理常规

1专科疾病护理常规第一部分总论一、心肺复苏后的护理1、专人专班护理，实行保护性隔离,平卧或侧卧，抬高床头50º-30º。2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30min观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生。准确记录24h出入量。3、维持有效呼吸。持续吸氧，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管插管超过48-72h，做好气管切开的准各和护理。4、维持有效循环，保持血压在正常或稍高于正常水平。5、保证热量供给，可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。6、按冬眠低温疗法护理常规。7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。8、复苏后留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿素氮等，以便及时了解肾功能。9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时，注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物。10、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，防止并发症。如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。2二、休克病人的护理1、体位：取仰卧中四位。2、氧气吸入，保持呼吸通畅。3、快速建立两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液。另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。4、持续心电监护，每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、皮肤肢端温度及尿量等，记24小时出入量。5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。6、注意保暖和降温，忌用热水袋局部加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温，也可用4℃冷盐水100ml灌肠。7、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者，应加床栏或约束带，并专人守护。8、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，预防并发症。三、昏迷病人的护理1、按一般疾病护理常规。2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。3、预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬3合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者平卧时，应将头转向一侧。日中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉。5、预防口腔炎：每日早晨及饭后，用生理盐水清洗口腔，口唇干裂合时，涂以润滑油。6、预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素眼膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。7、预防压疮：按压疮护理常规。定时翻身、擦洗、按摩等。8、预防泌尿道感染：留置导尿管道，每日行尿道口擦洗二次，并间断放尿以训练膀肤舒缩功能。9、长期昏迷者应预防肢体畸形、挛缩。保持肢体功能位，尽早进行被动功能锻炼。10、给予高营养饮食。不能进食时，按医嘱给予鼻饲。3天未解大便者，可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠。11、每班详细记录病情及出入量，并床旁交接班。四、急性肺水肿的急救护理（一）典型表现；病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，严重时痰液从口鼻涌出，两肺可出现湿罗音。（二）处理：41、取坐位或双腿下垂位，必要时止血带轮流结扎四胺，每15min轮换一次。2、高流量给氧，6-8L/min，湿化瓶内加20-30%的酒精。3、按医嘱给予镇静剂丸扩血管药和弧心剂等。4、加强病情观察及生命体征监测。实施心电监护，记录出入液量。5、积极解除加重急性左心衰竭的诱因，度、纠正心律失常等。五、冬眠低温疗法的护理1、使用冬眠药物前应测量体温、脉博、呼吸和血压并记录。2、使用冬眠药物半小时后，待病人进入冬眠状态，方可行物理降温（以头部降温为主），并观察有无寒战等，如有寒战及时报告医生处理。3、严密观察病情，1-2小时测体温、脉博、呼吸、血压变化及意识状态、瞳孔等并详细记录，如脉博100次/分，收缩压13.3KPa，时应停止给药，直肠体温32-34℃。4、使用冬眠药物半小时内不宜翻身或搬动病人，以免发生体位性低血压。5、注意维持水、电解质及酸碱平衡，每日液体入量＜1500ml,鼻词时，防止返流和误吸。6、加强基础护理。每日行日腔护理，定时翻身，留置导尿者行尿道口擦洗或会阴擦洗，防止肺部感染、冻伤、压疮和泌尿系感染等。7、停用冬眠治疗时，应先撤去物理降温，再逐渐减少药量直至停用冬眠药物。并观察复温情况，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”。5六、气管切开术后的护理1、卧位；病人取仰卧体位。2、及时吸痰。吸痰前加大吸氧浓度，吸痰持续时间＜15秒，并注意观察病人有无发组和呼吸困难。3、加强呼吸道湿化：用生理盐水纱布覆盖气管套管，定时向呼吸道内滴入湿化液（生理盐水100ml+糜旦白酶20mg+地塞米松10mg)，必要时持续呼吸道滴药，2-3滴/min,痰液粘稠不易吸出者，给予雾化吸入每日二次。4、严格无菌操作。吸痰盘专用，吸痰管一用一废弃，日腔和气管内吸痰管要严格分开放置,切口换药1次/日，金属套管消毒内套管3次/日，内套管取下时间不超过30min，吸痰瓶每日清洗消毒1次。5、使用机械通气时，气管外套管的气囊充气适当(5ml)，每3-4h放气1次，以防止气管粘膜受压、水肿、坏死。放气前先吸尽呼吸道痰液，以防止痰液进入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息。6、密切观察是否有皮下气肿、血肿、肺部感染发生，出现异常及时报告医生并配合处理。7、指导意识清醒病人勿自行拔管，不合作或意识障碍者适当约束肢体。8、拔管：病人呼吸平稳、体温正常、痰液减少、意识好转或能自行咳痰，可先堵管48h，无异常方可拔管。拔管48h内应密切观察呼吸情况及血氧饱和度。6第二部分内Ⅰ科一、慢性心功能不全的护理1、体息：心功能Ⅱ级：能起床活动，但应增加休息；心功能川级者：限制活动量，卧床休息；心功能Ⅳ级者：绝对卧床休息，给予半卧床或坐位，病情好转后逐渐增加活动量。对长期卧床者，应定期帮助行被动的肢体活动。保持室内安静、舒适、整齐、空气新鲜，冬天注意保暖，给予舒适的卧位，如出现呼吸困难，端坐呼吸者，给予半卧位或坐位。2、饮食：给予少盐易消化、富含维生素适量纤维素的食品。限钠盐的方法为：轻、中、重度心衰者，每天摄钠盐分别为5克、3克、1克以内，总热量不超过1000-1200卡/每日。宜少食多餐，避免刺激性食物。3、吸氧；持续低流量给氧，2L/min，肺心病者1-2L/min。4、控制静脉补液速度：一般20-30滴/min、重度心衰15-20滴/min。5、病情观察；动态观察病情变化，药物疗效及副作用，及时报告医师。6、根据病情准确记录24小时出入量，定期测体重。7、保持大便通畅，必要时应用小剂量轻泻剂。8、加强口腔皮肤护理，预防并发症发生。二、心律失常的护理1、戒烟禁酒，少饮咖啡、浓茶及其他刺激性饮料。2、劳逸结合，避免过劳和精神紧张。73、鼓励患者参加力所能及活动，如散步、太极拳、做操等。4、严重心律失常者应进行心电监护，注意心率、心律变化，加强夜间巡视，不能入睡给镇静剂。5、严格按医嘱给药：严密观察患者服药过程中主、客观反应。下列情况注意：①严重室性心律失常，用利多卡因；②室上性心律失常用心律平，维拉帕米；③尖端扭转性室速用异丙肾上腺素；④完全性房室传导阻滞用异丙肾上腺素或阿托品；⑥室颤病人应立即行非同步电除颤。三、心脏骤停的救治判断心脏是否已突然停搏，凭深昏迷和触不到大动脉搏动两个特征就可以判断，应立即实施抢救。应急措施原则是进行三步曲：A畅通气道；B人工呼吸；C恢复循环。1、判断病人意识不清后，就地放平病人，迅速畅通气道。2、立即进行口对口人工呼吸，16-20次min。3、建立人工循环，于前区扣击2-3次，立即行胸外心脏按压80-100次/min。胸外按压与人工呼吸同时进行，按/呼15:2。4、室颤者立即行非同步直流电除颤200-400J。5、药物：建立静脉通路，按医嘱给药。常用药物：肾上腺素、利多卡因、可拉明、多巴胺、间经胺、甘露醇、速尿、地塞米松。6、进一步生命支持，持续心电监护。8四、心源性晕厥的急救与护理（一）先兆反应：眩晕、全身疲乏无力、耳鸣、神志恍惚、面色苍白、口腔积满唾液、全身出冷汗、全身肌张力丧失、跌倒在地。（二）急救：1、体位：立即平卧，头低位，脚略抬高。2、保持呼吸道通畅，解开病人的衣领、腰带。高流量氧气吸入。3、当病人脸色苍白、出冷汗、神志不清时，立即让病人蹲下，再使其躺平。4、可用手指按压人中、百会、内关、涌泉。5、病人意识恢复后，可给少量水或茶。五、心绞痛护理心绞痛护理达到二个目标：1、缓解急性发作；2、预防再发作。1、缓解急性发作方法：①立即停止所有活动坐下或卧床休息，保持安静；②立即舌下含服消心痛或硝酸甘油。2、减少或控制诱发因素预防再复发：①避免焦虑和情绪紧张；②戒烟禁酒；③劳逸结合保证睡眠；④控制体重，避免高热量、高胆固醇饮食，宜高纤维素饮食；⑤适当运动，避免重体力劳动；⑥外出时随身携带硝酸一甘油以备急救。六、急性心肌梗死的护理1、绝对卧床休息1-3天，取平卧或半卧，4-6天可做床上活动，19周后床边活动。2、吸氧、止痛：持续吸氧(6L/分），疼痛减轻或消失后改3-4L/分；疼痛剧烈时依医嘱给予杜冷丁吗啡或消心痛舌下含化。3、饮食护理：疼痛剧烈时禁食。以低脂、低胆固醇，易消化食物为主，少食多餐。4、用药护理：严格遵医嘱准时准量给药，用药后特别是溶栓后要严密观察溶栓效果及出血情况。5、排便护理：急性期说服病人养成床上排便习惯，保持大便通畅，1次八-2天，避免因用力排便增加心脏负担，必要时低压清洁灌肠。6、持续心电监护：详细记录监护情况，备抢救车和除颤器于床旁。7、心理护理：耐心做好解释、安慰工作，消除紧张心理，配合治疗。8、出院指导：①合理安排工作与休息，劳逸结合，避免劳累；②合理饮食，控制体重，预防便秘；③外出时随身携带硝酸甘油以备急用；④如疼痛发作频繁，含服硝酸甘油无效时，应立即就地休息，同时拨打“120”急救。七、主动脉夹层瘤的护理1、一般护理：最重要是防止跌倒，注意休息。2、饮食：控制饮食中盐、脂肪、高胆固醇的摄入量，戒酒。3、病情观察：及时发现腹部、背痛，观察神志、生命体征及尿量。4、心理护理。5、出院指导：①防止跌倒；②避免做拉、拖和持重物的行为（如换10床单、移家具）；③指导通过饮食和药物控制高血压和高胆固醇血症，控制体重。④不可进行乒乓球、游泳等运动。⑤定期行x线、CT、超声检查。八、高血压病人的护理1、头痛、眩晕、视力模糊者：卧床休息、抬高床头。保持室内安静和情绪稳定，减少刺激。2、合理膳食；每日食钠量6g，低热量、低胆固醇、低脂饮食，戒烟酒和刺激性饮料。3、督促和指导病人严格遵医嘱服用降压药，观察用药后疗效和付作用。4、向病人讲解坚持正规治疗的必要性及高血压的诱发因素。如过度劳累、剧烈活动、情绪激动、用力排便等。5、定时规范地测量血压并记录。对血压持续升高者，密切观察意识万瞳孔变化，及时发现高血压急症的先兆表现。随时做好抢救准备工作。6、心功能受损病人应按心力衰竭护理。7、高血压急症按其护理常规给予急救处理。8、出院指导：①强调规律服药，坚持治疗的重要性，详细告知所服药物的名称、用法及副作用：②合理饮食，防止便秘，戒烟酒；③坚持有氧运动，劳逸结合：④保证充足睡眠和情绪稳定；⑤冬季注意保暖；⑥教会病人和家属正确测量血压的方法；⑦定期门诊复查，如有不适及时、就诊；⑧如出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、失语等症状，立11即就地休息，避免搬动，并拔打“120”急救。九、高血压危象的急救与护理高血压危象：指血压突然急剧增高（舒张压持续在130mmHg以上），伴剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，甚至急性左心衰竭。1、立即使病人静卧，抬高床头15º-30º，吸氧，避免躁动。2、快速降压，遵医嘱选用稍普纳静脉滴注1ug/kg/min；利血平1mg肌注：25%硫酸镁5-10ml肌注。3、高血压脑病时，遵医瞩给脱水剂，如20%甘露醉快速静脉滴注(25