阎雪-多发性骨髓瘤病例分析

CompanyLOGO一例多发性骨髓瘤的病例分析汇报人：阎雪带教药师：付曼曼CompanyLogoContents疾病简介1病例分析2小结3疾病简介多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓内浆细胞导致骨破坏和骨髓衰竭的恶性肿瘤。目前，多发性骨髓瘤在我国的发病率约十万分之二，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性约为2:1常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右临床表现1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变2.贫血：骨髓损害贫血、粒细胞和血小板，出血3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏蛋白5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、降钙素）CompanyLogo骨痛检查项目血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常，晚期减少骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。单克隆免疫球蛋白测定：IgG35g/L;IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE35g/L；IgM35g/L尿本-周蛋白测定：1.0g/24h骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨质疏松其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高CompanyLogo多发性骨髓瘤分期标准CompanyLogo分型CompanyLogo病例分析CompanyLogo基本信息男性，56岁主诉腰痛5月，乏力近4月现病史2013年6月初洗澡时摔倒，此后出现腰痛。7月中旬无明显诱因出现乏力，未及时诊治。2013年8月4日我院行头颅CT平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫蚀样改变。腰椎CT示：第一腰椎压缩性骨折。化验肌酐548μmol/L，β2微球蛋白21mg/L；血红蛋白76g/L；完善骨穿、免疫球蛋白、免疫固定电泳等检查，确诊为多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)，予PDT方案化疗，并针对高钙血症、肾功能不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。2013年9月9日给予第二次PDT方案化疗。2013年10月10日给予第三次PDT方案化疗。现停疗三周，入院行第四次化疗既往史平素健康，否认药物、食物过敏史。入院诊断多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)辅助检查尿Lambda链[LAM]1587mg/dL↑；Kappa链[KAP]9.76mg/dL↑。血Lambda链[LAM]203mg/dL↓；Kappa链[KAP]526mg/dL↓。生化示：血清尿素3.51mmol/L↑；血清肌酐294.0umol/L↑；血清钙2.00mmol/L↓；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L↑。血液分析示：血小板33010^9/L↑；中性粒细胞计数4.610^9/L；血红蛋白86g/L↓；白细胞7.510^9/L。骨髓象示：浆细胞占10%初始治疗药物化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS2.4ml，静脉注射d1,4,8,11地塞米松10mg+NS250ml，ivd1-4,8-11；沙利度胺片100mg，口服1/晚;盐酸表柔比星60mg+NS500ml,ivd1-2。碱化：碳酸氢钠片1g3/日保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液697.5mg1/日止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS100mliv1/日保胃:注射用泮托拉唑钠40mg+NS100mliv1/日补钙：碳酸钙D3片600mg；骨化三醇胶丸0.25ug口服1/日营养心肌：左卡尼汀注射液2g+NS100mliv1/日提高免疫：胸腺五肽注射液10mg肌注1/日百令胶囊1.5g口服1/日抗血小板：双嘧达莫片50mg口服1/日营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS1ml肌肉注射1/日改善贫血：重组人促红素1wiu皮下注射1/日CompanyLogo预防抗肿瘤药物和激素的不良反应药物治疗分析化疗药物的选择根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》：有症状MM或Durie-Salmon分期Ⅱ期以上患者：CompanyLogo经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解，肌酐548μmol/L294μmol/L；血红蛋白76g/L86g/L提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关，故在BTD方案基础上加用蒽环类药物BTD+表阿霉素？表阿霉素与阿霉素蒽环类不良反应：骨髓抑制心脏毒性脱发胃肠道反应这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低；EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低硼替佐米硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途径研究显示：尽早使用，疗程延长获益增加适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗2个疗程。推荐剂量：单次注射1.3mg/㎡，在第1、4、8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，两次给药至少间隔72小时。硼替佐米的药学监护疲乏：可减量；3度以上疲乏时停药，症状减轻后继续血小板减少：可输血小板或减量周围神经炎FDA批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的MM患者肾功能损害不会影响本品的药代动力学。因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！入院第四天化验回报：尿蛋白[URPO_UG]2.42g/d↑；分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤轻链损伤肾小球基底膜通透性加大蛋白从尿液丢失用药调整：前列地尔注射液10μg静脉注射1次/日，丹参川芎嗪注射液10ml静脉续滴1次/日给予第二剂量硼替佐米改善微循环入院第八天血液分析示：血小板20410^9/L；血红蛋白88g/L↓；白细胞4.910^9/L。生化示：血清尿素测定13.79mmol/L↑；血清肌酐测定285.0umol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)5.0mg/L↑；血清钙测定2.16mmol/L。用药调整：今日给予第三剂硼替佐米2mg血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？入院第11天患者一般情况良好，无四肢麻木等周围神经损伤表现，无返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。血液分析示：血小板15010^9/L；血红蛋白88g/L↓；白细胞10.110^9/L↑；中性粒细胞计数7.110^9/L↑。生化及离子示：血清肌酐测定258.0umol/L↑；血清尿素测定14.55mmol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)4.7mg/L↑；血钙2.21mmol/L分析及处置：化疗顺利结束，一般情况良好，要求出院。出院医嘱1、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染及腹泻；2、碳酸氢钠片1g口服3/日；百令胶囊1.5g口服3/日；双嘧达莫片50MG口服3/日；沙利度胺片100mg口服1/晚；3.三周后返院进一步治疗，病情随访。CompanyLOGO