埃博拉出血热诊疗方案解读

首都医科大学附属北京地坛医院感染中心李兴旺2014-8-4埃博拉出血热诊疗方案解读概述•埃博拉出血热(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传染病。•WHO近期命名为埃博拉病毒病（Ebolavirusdisease，EVD）。•人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。•埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。埃博拉出血热•1976年6月-9月间，苏丹：284个埃博拉病毒感染者，117人死亡。•同年9月-10月间，扎伊尔：318个病例，280人死亡。•1995年，刚果：315人感染，244人死亡。•现主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行。•目前已知的毒性最强病毒性疾病，病死率高达50－90％。•已报道有1323人感染，729人死亡。•该病毒属于生物安全4级病原因子。病原学•埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链RNA。长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。病毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。•基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。•分为扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV）。除莱斯顿型对人不致病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病•对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化。60℃灭活病毒需要1小时。•对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。流行病学•传染源和宿主动物–感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为本病传染源。–自然储存宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的自然循环方式尚不清楚。–已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源，但多数暴发无法查出病人从何处感染，首发病例与续发病例均可作为传染源而造成流行流行病学•传播途径–接触传播为最主要的途径。病人或动物的体液、呕吐物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染。–医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。–患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能性。–有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization高危人群•出现疫情时，感染风险较高的人员为–医务人员。–与病人有密切接触的家庭成员或其他人。–在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。–在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。•目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。发病机制•病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。•当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。•感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子。•增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。病理改变•主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。•肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。病例报告•1976年11月5日，ProtonDown在转运感染了病毒的豚鼠肝脏标本时刺破了拇指。•11-11：T37.4℃，主诉腹痛和恶心。入院后明显乏力、厌食、恶心、持续腹痛。T升高到38℃并有缓脉。实验室检测支持埃博拉病毒样病毒感染，当天晚上开始干扰素治疗，干扰素的剂量是300万U，Q12h，14天。•11-12：早起体温正常，夜间体温再次升高到39℃，主诉纳差，食欲不振，无明显其他症状。此时在其外周血，电镜可直接观察到埃博拉样病毒。•11-13：仍纳差，体检发现咽喉炎症，但无明显渗出。颈部和腋窝可触及小淋巴结，无压痛。肩处膀可见小的红色斑丘疹。并向前胸部扩散。病例报告•11-13：输注450ml来自扎伊尔的恢复期血清。午后突然寒战，T体温陡然升高到40℃，伴有恶心呕吐。出现意识障碍开始朦胧，在接下来的24小时内意识内容和记忆出现恶化。•11-14：病情至极期，重度乏力。持续水样便伴有持续呕吐，皮疹逐渐蔓延至全身并开始融合。无皮肤粘膜出血。予胃复安和止泻宁。补液纠正脱水。•11-16：输注来自苏丹的330ml恢复期血清。同时补液纠正脱水。食欲渐恢复，体检发现鹅口疮，予两性霉素B。•11-18：恶心、呕吐止。鹅口疮好转。•11-19：皮疹开始消退，仅诉关节（手、腕、膝）有僵硬感。•11-20：一般情况改善，T降至低热。•11-22：T正常。•2-8：发病后3个月复常。EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganizationEBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganizationTheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7thatpatientswhowerestillaliveonday14hada.75%chanceofsurvivalJID2011:204(Suppl3)dKortepeteretal临床表现•潜伏期–2-21天，一般为5-12天。•早期–急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等表现。临床表现•极期–神志改变，如嗜睡、谵妄等。–不同程度的出血表现，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等。–并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。–90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。实验室检查•一般检查–血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。–尿常规：早期可有蛋白尿。–生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。实验室检查•血清学检查–特异性IgM抗体：可采用IgM捕捉ELISA法。–特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法。•病原学检查–病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。–核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的患者血清中可检测到病毒核酸。–病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。–埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。诊断•疑似病例–具有上述流行病学史和临床表现。•确诊病例–疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。鉴别诊断•早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。•做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。–病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等–伤寒–恶性疟疾–其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。治疗•治疗原则（无特效治疗措施）–对症和支持治疗–注意水、电解质平衡，预防和控制出血。–治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。–控制继发感染。治疗•一般支持对症治疗–隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。•病原学治疗–抗病毒治疗尚无定论。•补液治疗–充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。治疗•保肝抗炎–可应用甘草酸制剂。•出血–止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。•肾功能衰竭–及时血液透析等。•控制感染–及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。病例和接触者管理•病例管理–一旦发现可疑病例，应采取严格的隔离措施（有条件应收治在负压病房），以控制传染源，防止疫情扩散流行。•密切接触者–患者发病后可能接触其血液、分泌物、排泄物等的人员，如陪护、救治、转运患者及尸体处理等人员。–医学观察：自最后一次暴露之日起进行21天。•一旦出现发热、乏力、咽痛等相关临床症状时，要立即进行隔离，并采集标本进行相应检测。医院感染控制•加强个人防护–在标准防护的基础上，要做好接触防护和呼吸道防护。–避免与病人的血液和体液发生任何接触，以及在没有防护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。–当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，应佩戴面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净但非无菌的长袖罩衣以及手套（有些操作程序需要无菌手套）。–除非已经恰当消毒，否则个人防护装备不应重复使用。–应在诊疗护理每一例疑似病例后都更换手套。医院感染控制•对病人的分泌物、排泄物及其污染物品严格消毒–可采用化学方法处理；具有传染性的医疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。•尸体处理：应尽量减少搬运和转运，消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。•需做尸解时，按《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行。医院感染控制•皮肤暴露：立即用0.5%碘伏等消毒剂处理，然后使用清水或肥皂水彻底清洗。•粘膜暴露：应用大量清水或洗眼液冲洗。谢谢！