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3/4/2020职业暴露与标准预防医院感染管理科2018年6月21日•职业暴露是指在具体的医疗、护理、保健服务工作中，医务人员破损的皮肤或粘膜暴露于含有经血液传染病性疾病的血液、血水混合物及其他体液中，使医务人员处于被感染的风险。•其他体液包括：感染者的精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包液、羊水及其他被血液污染的体液。3/4/2020一、职业暴露的定义•最基本的途径是患者的血液、体液进入医护人员的血液。•最主要的是被污染的锐器刺伤。•破损的皮肤或粘膜接触了含有经血液传染性疾病的血液或体液。3/4/2020职业暴露---经血液传播途径切割伤：主要发生于手术中传递剪刀及刀片、缝合抽血：拔出针头时、将血液样本注入试管时直接接触：收拾手术污物、分离输液器、患者或其他人员突然移动时3/4/2020医务人员最常见的意外事故医护人员在医疗环境中都具有感染的危险，不同科室的医护人员职业暴露的危险性不同。报道显示，职业暴露以护理人员多见。3/4/2020职业暴露的高危人群2017年《中国护士静脉采血针刺伤现状调查》•平均每100人每年静脉采血针刺伤发生28.16次•发生针刺伤的操作环节主要发生在整理医疗废物时•护士在静脉采血过程中针刺伤的发生率20.78％3/4/2020针刺伤•患者侵入性操作多，而频繁接触的血液、体液和其它分泌物等污物，手污染机会很多，易发生交叉感染。•调查：156家医院住院患者一日静脉穿刺率66-95%3/4/2020针刺伤多（原因）职业暴露后的危险程度医护人员发生职业暴露的危险程度取决于人群中疾病的流行率。职业暴露后感染经血液传染疾病的危险因素发生职业暴露锐器的类型（空心针比实心针更加危险）有可见的血液从伤口中流出针头刺伤了静脉或动脉污染源来自晚期HIV感染者（病毒载量高）3/4/2020职业暴露危险程度与危险因素职业暴露后的危险程度医护人员发生职业暴露的危险程度取决于人群中疾病的流行率。职业暴露后感染经血液传染疾病的危险因素发生职业暴露锐器的类型（空心针比实心针更加危险）有可见的血液从伤口中流出针头刺伤了静脉或动脉污染源来自晚期HIV感染者（病毒载量高）3/4/2020职业暴露危险程度与危险因素掰安瓿配药整理使用过的针头重新回套针帽分离针头患者躁动手术缝合手术中传递剪刀或刀片处理使用后的锐器治疗后拔针有研究表明：62-80%锐器伤是可以预防的。3/4/2020发生锐器伤的主要环节禁止手持锐器随意走动禁止徒手传递锐器禁止针等锐器物盖帽（回套针帽）使用者必须将用后的针等锐器物随时放入专用锐器盒内针等锐器物无论使用与否均按被污染废弃物处理放入专用锐器盒内3/4/2020针刺事故的预防原则•指病毒感染人体，尚未引起人体免疫系统“重视”，尚未产生抗体时期。“窗口期”即使病人已感染了病毒，由于针对病毒抗体并不稳定，所以检查抗病毒的抗体的结果却是阴性，容易造成漏诊。•丙肝“窗口期”3-6月，高于乙肝，对于丙肝，由于其善变性，至今还没有找到可以检测到丙肝抗原的方法，所以不能像检测乙肝病毒的抗原那样来判断人体是否感染丙肝病毒，而只能依赖对丙肝病毒抗体的检测。但是“窗口期”的存在，意味着即使第一次丙肝抗体检查结果为阴性，仍然不能排除没有感染丙肝病毒，必须在过了“窗口期”之后，再做一次丙肝抗体检查才能确认。•乙肝：“窗口期”2周-3个月，少数人4-5月•艾滋病：2-6周•梅毒：2-6周3/4/2020窗口期•步骤1：局部处理局部处理的方法：•步骤2：报告与记录挤血、冲洗、消毒•步骤3：暴露的评估不要忘了报告！•步骤4：暴露源的评估•步骤5：暴露后预防•步骤6：随访3/4/2020发生针刺伤（职业暴露）后的处理步骤•2017年度全院工作人员共发生职业暴露17例，与2016年度（9例）相比有上升趋势，主要发生于新入职及低年资护理人员，发生职业暴露的主要危险因素为拔针与整理废物，暴露锐器主要为输液针。3/4/20202017职业暴露报告3/4/20202017职业暴露报告科室例数护士保洁员暴露资料关联操作保护措施针刀片其它注射整理拔针其它手套无脑一科444224血透室4313112131骨二科21111211康二科11111泌尿外222112肿瘤科11111针推科11111肺病科11111内分泌11111合计171521522582413表1：2017年各科室职业暴露发生情况统计表•发生职业暴露17例工作人员，发生暴露时仅4例带手套，其余13例未采取保护性措施。3/4/2020职业暴露防护情况•发生职业暴露17例，暴露源18例次（一个暴露源同时为HCV抗体阳性、乙肝核心抗体阳性），其中乙肝阳性6例，丙肝抗体阳性1例，暴露源不明3例，暴露源阴性3例，其他5例。3/4/2020暴露源情况分析•发生职业暴露后，多数人员能及时采取挤压、冲洗、消毒局部处理措施，并追查暴露源情况，院感科对发生职业暴露的风险进行评估，并督促相关人员按照医院职业暴露处理流程进行有效处理，预防职业暴露后感染发生，保障医务人员安全。3/4/2020发生职业暴露后处理情况•1、存在漏报现象，部分医务人员发生职业暴露后上报意识淡漠或认为暴露源为阴性不需上报，未意识到职业暴露后发生感染的风险。•2、医疗废物处置不规范，存在医疗废物二次分拣现象，多数职业暴露发生于整理医疗废物时。•3、部分工作人员标准预防落实不到位，进行有创操作时或可能发生血液、体液飞溅时，未采取有效防护措施。•4、新入职及低年资医务人员操作技术不熟练、不规范。3/4/2020存在问题•国家卫生计生委-------国卫医研发【2016】20号•《阻断院感传播，让注射更安全（2015-2018年）》安全注射专项工作2016年工作指导意见•对全国医疗机构安全注射现状进行调查，国家越来越重视安全注射管理工作•医院制定《安全注射管理制度》3/4/2020安全注射•安全注射定义：（全员知晓）对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对他人无害。3/4/2020安全注射•无菌操作技术方面•1、严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。•2、注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和药品不得使用。•3、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（应做到“一人一针一管一用”）。•4、使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。•5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。•6、使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明开启时间；皮肤消毒后应完全待干再进行注射。•7、严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不可使用。3/4/2020如何做到安全注射•锐器伤防护方面•1、禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头。•2、接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。接触患者血液、体液、分泌物时，需穿隔离衣，戴手套，口罩，帽子，有可能发生喷溅时戴面罩或护目镜。•3、禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。•4、进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针等锐器刺伤或划伤。•。3/4/2020如何做到安全注射•医疗废物处置方面•1、锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。•2、应正确使用锐器盒。•3、锐器盒内的锐器在3/4满时应立即密闭，避免在转运过程中内容物外漏或溢出。3/4/2020如何做到安全注射•标准预防：是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。•标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。所有病人均被视为具有潜在感染性病人，即认定病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、排泄物、非完整皮肤和黏膜均具有传染性，必须采取标准水平的消毒隔离措施。3/4/2020二、标准预防•（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；•（2）强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；•（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。3/4/2020标准预防的基本特点•（1）严格按照洗手指征洗手和手消毒（必须洗手或手消毒的6个指征）•（2）在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在传染性物质时或预计上述物质会发生飞溅时，需要正确地使用个人防护设备（包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等）。•（3）及时、正确地处理使用后的污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他病人和环境。•（4）小心处置锐器，防止锐器伤的发生：禁止回套用后的针头，如确需回套则使用单手回套，不要弄断或扭曲已开封或使用后的针头，禁止手持针头等锐器物随意走动，不要随意丢弃用后或以开封的针头，避免徒手传递锐器，用后锐器及时放入锐器盒。•（5）注意环境清洁，对环境进行日常清洁和卫生处理；•（6）正确地处理医疗废物。3/4/2020标准预防的措施•医务人员使用的防护用品符合国家有关标准•常用的防护用品包括：口罩（包括外科口罩和医用防护口罩）、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、防护服、鞋套等•应按照《医疗机构隔离技术规范》要求，正确使用防护用品3/4/2020常用防护用品•常用口罩分类：纱布口罩、外科口罩和医用防护口罩3/4/2020口罩类型•纱布口罩可以组织一部分病毒侵袭，但此种口罩结构与人面部密合性差，阻毒效率低。•2003年5月12日国家食品药品监督管理局颁布了319号令，通知普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理，说明纱布口罩不能作为医用个人防护用品使用。•2003年有关机构在国家制定的医疗器械检测中心对16层纱布口罩和24层纱布口罩进行了过滤效果测定，结果发现16层纱布口罩的过滤效果仅为24%，24层纱布口罩过滤效果也仅有36.8%，完全达不到防护的要求。3/4/2020棉纱口罩•医用外科口罩有行业标准，国家作为二类医疗器械管理，采购时需索取产品的医疗器械注册证。•医用外科口罩分为3层，外层有阻水左右，可防止飞沫进入口罩里面；中层有过滤作用，可阻隔空气中大于5um的颗粒，过滤效果大于90%；近口鼻的内层用以吸湿。•实际使用时一定要分清医用外科口罩的内外面，不能反戴；一般鼻夹结构是在外面的。•外科口罩，能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。•医用外科口罩用于飞沫隔离的防护，在感染性疾病科发热门诊、预检分诊等需要佩戴医用外科口罩。3/4/2020医用外科口罩•医用防护口罩有行业标准，国家作为二类医疗器械管理，规定口罩的过滤效果要达到N95要求（对非油性0.3um的颗粒过滤效果要大于95%），同时还要具备表面抗湿性、合成血阻断性能等医用防护要求。•医用防护口罩用于空气隔离的防护，一般要求肺结核门诊和收治病区的医务人员佩戴医用防护口罩。3/4/2020医用防护口罩3/4/2020医用防护口罩佩戴方法3/4/2020医用防护口罩•不要接触口罩外面，因为外面可能已污染•外科口罩先解开下面的系带，再解开上面的系带•医用防护口罩先拉下下面的橡皮筋头带，再拉下上面的橡皮筋头带•用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内3/4/2020摘口罩方法•正反面戴错•金属鼻夹朝下•未罩住鼻子•未按压鼻夹塑形或一只手捏鼻夹•用毕后挂于胸前•脱口罩时手接触污染面3/4/2020佩戴医用外科口罩常见错误•佩戴时先拉上面的橡皮筋头带•摘口罩时先拉上面的橡皮筋头带•金属鼻夹未塑形或一只手捏鼻夹•脱口罩时手接触污染面•进入工作区域前未进行密合性检查3/4/