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心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析采血管标识错误鱼骨图原因分析采血管标识错误1起起管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管双人核对走形式护士长监督不到位黏贴检验条码时未严格执行查对制度采血、标本采集方面知识培训不够。黏贴检验条码时思想不集中工作时环境太吵、工作内容杂乱。采血管标识错误PDCA循环分析采集标本错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化采集标本错误发生率为01.护士静脉采血操作合格率100%。2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。4.组织全科护士学习标本采集相关知识。1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。2.护士长检查病人标本采集情况。3.护士长检查标本采集流程是否规范。4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。科室：日期：年月日