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动火作业许可证（级）第联记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监护人监护人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年月日时分至年月日时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：危险、有害因素识别：申请用火基层单位意见：年月日生产相关单位意见：年月日安全部门意见：年月日领导审批意见：年月日完工验收年月日时分签名进入受限空间作业许可证第联编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他补充措施危害识别施工作业负责人意见年月日基层单位现场负责人意见年月日基层单位领导审批意见年月日领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：临时用电作业许可证第联编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施危险、有害因素识别：临时用电单位意见年月日主管部门意见年月日供电执行单位意见年月日完工验收：年月日时分签名：破土、断路作业许可证第联编号施工单位建设单位施工地点电源接入点工作电压作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确认，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防焊灯113作业人员必须佩带防护器具12补充措施：危险、有害因素识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见会签单位意见领导审批意见年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：高处作业许可证第联编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措施：危险、有害因素识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见领导审批意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：吊装（起重）作业许可证第联工程名称填写人施工单位监护人施工地点吊具名称作业内容作业人作业时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体负荷条件2作业人员着装符合要求3作业人员佩带安全带4作业人员劳动防护用品符合要求5作业现场搭的设脚手架、防护围栏负荷安全规程6作业现场有充足的照明，安装有临时灯或防爆灯7垂直分层作业时中间有隔离措施8作业现场设置安全警戒标志9遇六级以上大风或雪、雾、雨天时，立即停止作业10吊装重物下严禁站人11补充措施：危险、有害因素识别：施工作业负责人意见安全部门负责人意见基层单位意见领导审批意见年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：盲板抽堵作业许可证第联装置名称填写人施工单位施工地点设备情况原有介质温度压力盲板情况规格数量编号作业时间年月日时分作业人员年月日时分相关作业证编号序号主要安全措施确认人签名1作业人员着装符合要求2作业人员劳动防护用品佩戴符合要求、在有毒环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品3关闭带检修设备出入口阀门4设备管线撤压5设备管线介质清空6作业人员站在上风向。并背向作业7严禁使用产生火花的工具进行作业8高处作业时系挂安全带9盲板编号挂牌110补充措施：危险、有害因素识别：施工作业负责人意见安全部门负责人意见基层单位意见领导审批意见年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：交叉作业许可证第联交叉作业名称填写人作业地点监管人作业单位负责人作业单位负责人作业单位负责人作业时间年月日时分至年月日时分相关作业证编号序号主要安全措施确认人签名1参与交叉作业人员经过安全教育培训2交叉作业单位之间签订安全协议3制定了交叉作业施工方案，进行危害辨识评估，制定安全措施4对所有交叉作业单位共同进行技术交底5安全防护设施配备到位6制定了应急救援预案7明确了专门安全监督管理人员8补充措施：危险、有害因素识别：施工作业负责人意见施工作业负责人意见施工作业负责人意见单位负责人意见年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：