汽车保险理赔实务

汽车保险理赔实务一、理赔含义被保险机动车发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。二、理赔意义1．对投保人（被保险人）的意义（1）损失补偿。（2）恢复生产，安定生活。2．对保险人的意义（1）发现和检验展业承保业务的质量。（2）提高保险公司知名度。（3）识别保险欺诈。（4）发现商机，促进保险经营。1理赔概述三、理赔原则1.重合同、守信用原则2.坚持实事求是原则3.八字理赔原则“主动、迅速、准确、合理”——是理赔工作优质服务的最基本要求。主动：指主动热情受理案件，要积极主动展开调查。展业满面春风，理赔冷若冰霜，“两面人”要不得。迅速：指迅速查勘，迅速定损，迅速赔偿。迅速是效率原则的关键，能提高满意度。否则“想说爱你（保险公司）不容易”。准确：指准确认定责任，准确核定赔付，保证双方权益。不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一理赔员不同时间标准不一样。合理：指实事求是，坚持条款，结合案情，合理理赔。“八字”原则：辨证统一，不可偏废。如果片面追求速度、不深入调查了解，不对具体情况作具体分析，盲目结论，或者计算不准确草率处理，则可能会发生错案，甚至引起法律诉讼纠纷。如果只追求准确、合理，忽视速度，不讲工作效率，赔案久拖不决，则可造成极坏的社会影响，损害保险公司的形象。理赔宗旨：以主动、热情、诚恳的工作态度，在尽可能短的时间内，最大限度地让保户得到其应有的保障。四、车险理赔特点1.标的（机动车）流动性大需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。2.损失率高且损失幅度较小3.道德风险普遍是道德风险的“重灾区”。4.受制于修理厂的程度较大5.被保险人的公众性。•五、理赔流程：赔付结案接受报案现场查勘损失确定赔款理算核赔一、接受报案三、查核保单信息二、出险通知四、安排查勘五、立案2受理案件Ⅰ车辆定损Ⅱ人员伤亡费用确定Ⅲ其他财产损失确定Ⅳ施救费用和残值确定3定损核损定损即确定事故损失，包括车辆损失、其他财产损失、施救费用、残值处理和人身伤亡费用等。核损是指由核损人员对保险事故中涉及的车辆损失和其他财产损失的定损情况进行复核，目的是提高定损质量，保证定损的准确性、标准性和统一性。★定损基本原则：仅限本次保险事故损失区别：本次事故损失和非本次事故损失正常维护损失与保险事故损失能修不换能局部修，不整体修能换零件，不换总成准确确定工时费用准确掌握换件价格Ⅰ事故车辆损失的确定Ⅰ事故车辆损失的确定★定损程序选派两名定损员工作根据现场查勘记录，认真检查受损车辆，高清本次事故造成的损伤部位，并由此判断和确定可能间接引起其他部位的损伤。登记损坏零件（登记顺序：由前至后，由左至右，由外至内，内按总成分，适当灵活）修复与更换分类（零件价格通过询报价确定）核定价格根据对车辆损伤的鉴定和和核价结果，确定事故车辆损失金额，然后送核损人员审核。Ⅰ事故车辆损失的确定★定损程序通过核损后，缮制车辆损失情况确认书保险双方签字，一式两份，保险人、被保险人各持一份。对损失金额较大，双方协商难以定损的，或受损车辆技术要求高，定损人员由于不太熟悉该车型导致难以确定损失的，可聘请专家参与定损。受损车辆原则上应一次定损。对大的车辆事故，一般需拆解定损。为此，保险公司均规定了一些自己的协议拆解点。定损完毕后，由被保险人自选修理厂或保险人推荐的协议修理厂修理。★损失范围确认①本次事故损失和非本次事故损失。目的：避免重复估价重复赔偿。判断依据：事故部位痕迹。本次事故：有新脱落的漆皮痕迹和新的金属刮痕；非本次事故：有油污和锈迹。②正常维护（机械损失）与事故损失的界限。目的：保险人只能承担保险责任所致事故的损失。常见正常维护损失：刹车失灵、机械故障、轮胎自身爆裂、零件锈蚀、朽旧、老化、变形、发裂等。注意：因上述原因已构成保险责任的，对事故损失部分负责，非事故损失部分不负责。Ⅰ事故车辆损失的确定Ⅰ事故车辆损失的确定★损失范围确认③应区分可保风险导致的事故损失和因产品质量或维修质量问题而引发的事故损失。④应区分过失行为引发的事故损失和故意行为引发的事故损失。⑤对没有投保新增设备损失险的车辆，应区分保险车辆标准配置和新增设备。⑥保险赔偿只对车辆确定为事故损失的部位进行尽量修复。⑦受损车辆未经保险人同意而自行送修，造成事故损失范围模糊地，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。Ⅰ事故车辆损失的确定★损失范围确认⑧对于更换零件的损失范围，应为换件价格扣除损坏件的残值。Ⅰ事故车辆损失的确定★损失确定原则1.修复为主原则2.拆解定损原则对损失较大或不经拆解不能最终确定损失的案件，应在拆解后再出具全部损失核定报告。定损员应全程跟踪车辆的拆检，并记录项目、待检项目和修理项目。3.配件及工时定价原则配件及工时的定价，原则上按照车辆承修地，购置其适用配件的最低价格为标准，其上限不得超过公司报价系统内规定的配件价格。4.重新核定原则凡未经保险人同意，被保险人擅自对事故车辆进行修复或赔付的，保险人有权对损失进行重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，保险人不承担赔偿责任。5.增补定损原则Ⅰ事故车辆损失的确定★维修成本构成分析维修成本=修理工时费+材料费+其他费用修理工时费=定额工时╳工时单价工时单价=基本工时单价╳车型系数基本工时单价与修理厂的类别有关材料费=外购配件费+自制配件费+辅助材料费外购配件费（配件、漆料、油料等）自制配件费按实际制造成本计算其他费用=外加工费+材料管理费材料管理费指在采购、装卸、运输、保管、损耗等费用收取标准一般为：本地、本省、临省——9%跨省、远处——18%单件配件价格低于1000元——18%单件配件价格高于1000元——10%★零配件的询报价要理解询报价的重要性。最关键的能准确进行询报价。目的：对保险公司是准确定损；对保户、修理厂是“有价有市”，能完成维修任务。方法：利用报价系统注意：定损系统要实现“本地化”。Ⅰ事故车辆损失的确定询报价常见问题：a.询价单中车型信息不准确、不齐全，甚至互相矛盾，造成无法核定车型，更无法确定配件，导致报价部门不能顺利报价。针对这种情况，一般要求准确填写标的的详细信息。b.配件名称不准确或配件特征描述不清楚。针对这种情况，一般要求选择准确的配件名称或规范的术语，并在备注栏加以说明，对于重要特殊配件，查找实物编码或零件编码或上传片。c.把总成与零部件混淆或有单个配件而报套件。要求定损员必须熟悉车辆结构和零配件市场供给情况，针对这种情况，一般要求向配件商咨询或上传照片。Ⅰ事故车辆损失的确定询报价常见问题：d.对老旧、稀有车型的配件报价，应准确核对车型，积极寻找通用替换件。e.报价后价格波动或缺货。报价有一定的时效，一般为3至7天，市场上货源紧张时价格上涨，所以报价、供货时间要快，避免涨价或缺货。f.无现货而必须定货的，原则上按海运价报价。Ⅰ事故车辆损失的确定修复车辆的复检对损失较大的事故车辆，在其修复完工后，可选择安排车辆复检，即对维修方案的落实情况，更换配件的品质和修理质量进行检验。以确保修理方案的实施，零配件修理、更换的真实性，防范道德风险的发生，保证被保险人的利益。Ⅰ事故车辆损失的确定Ⅱ人员伤亡费用确定《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》节选(2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过)受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他费用。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。Ⅲ其他财产损失确定其他财产包括：本车上财产——车上责任险第三者财产——第三者责任险第三者类别人员：行人、车上人机动车辆非机动车车上货物道路及设施*路旁花草树木*房屋建筑*路旁农田庄稼*电力和水利设施这是基于被保险人的侵权行为产生的，应根据民法的有关规定按照被损害财产的实际损失予以赔偿。确定的方式可以采用与被害人协商，协商不成可以采用仲裁或者诉讼的方式。1.施救费用的确定①车辆发生火灾，应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失。②车辆出险后，失去行驶能力，雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用。③抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。④抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是受雇的，则不予赔偿。⑤出险，被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。Ⅳ施救费用和残值确定⑥保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。例如：保险车辆发生保险事故后，受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿。⑦保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。⑧施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。⑨保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。Ⅳ施救费用和残值确定2.残值残值处理：指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理。通常情况下，对于残值的处理均采用协商作价归还被保险人的做法，并在保险赔款中予以扣除。如协商不成，也可以将已经赔偿的受损物资收回。这些受损物资可以委托有关部门进行拍卖处理，处理所得款项应当冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的损余物资管理部门收回。Ⅳ施救费用和残值确定4赔款理算4.1.赔款计算4.2.缮制赔款计算书在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。因此，交强险的赔款理算将影响到商业机动车保险的赔款理算。赔款计算是理算人员根据被保险人提供的经审核无误的有关费用单证，对交强险、车辆损失险、第三者责任险、附加险及施救费用等分别计算赔偿金额。即：根据公式，分险种计算4.1.赔款计算Ⅰ交强险赔款计算Ⅱ车损险赔款计算Ⅲ三责险赔款计算Ⅳ其他主险及附加险赔款计算分限额进行计算：死亡伤残医疗费用财产损失Ⅰ交强险赔款的理算事故责任比例一般分为:对事故负全部责任责任比例100%对事故负主要责任责任比例90%、80%、70%、60%对事故负同等责任责任比例50%对事故负次要责任责任比例40%、30%、20%、10%单方肇事事故责任比例100%Ⅱ车损险赔款计算计算完赔款以后，要缮制赔款计算书。赔款计算书应该分险别项目计算，并列明计算公式。赔款计算应用计算机出单，应做到项目齐全、计算准确。业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签署意见和日期，然后送交核赔人员。2.缮制赔款计算书4.6核赔4.6.1核赔的意义核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。6核赔核赔的流程核赔审核单证核定保险责任审核赔款计算核定车辆损失及赔款核定人员伤亡及赔款核定其他财产损失及赔款核定施救费用核赔处理核赔意见上级核赔5、结案处理