输血前评估输血后评价管理程序

输血前评估输血后评价管理程序（一）目的为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者，依据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本程序。（二）适用范围适用于医疗机构临床医师在输血治疗前对患者的评估。（三）职责1、临床医师（1）对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。（2）每一位患者在输血情况进行详细记录，对临床输血后效果进行评价。（3）合理、科学、安全用血。2、临床输血管理委员会（1）对临床医师输血前评估和输血后评价，进行监督检查及培训。3、输血科（1）配合临床输血管理委员和临床医师进行输血前评估和输血后评价。（2）指导临床合理、科学、安全用血。（四）输血前评估管理程序评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。血红蛋白(Hb)和血细胞比容(Hct)值最客观，但不是决定输血的最好指标。贫血原因(急性失血、慢性贫血或溶血)、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。1、在决定输血之前临床医师应问自己下列10个问题（1）输血的目的是什么?（2）能否减少出血以降低患者的输血需求?（3）是否应先给予其他治疗?（4）该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征?（5）输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何?（6）给该患者输血是否利大于弊?（7）当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施?（8）是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理?（9）是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单?（10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血?2、输血评估项目及内容见表1表1输血评估项目及内容评估项目评估内容失血外出血内出血——非创伤性：如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂等内出血——创伤性：如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血等溶血疟疾、败血症、D1C等心肺情况和组织供氧脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等贫血的评估临床：舌、手掌、眼、指甲等实验室：Hb或Hct患者对失血和(或)贫血的耐受力年龄;其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等预期需要输血是否预期作外科手术或麻醉出血是否继续、停止或再发生溶血是否正在继续发生3、输血目的输血的目的有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血。4、输血指征应根据《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南”的要求严格掌握输血指征。（1）红细胞（14岁的成人标准）1）内科：a、Hb60g/L或Hct0.20，慢性贫血患者b、Hb70g/L或Hct0.22，急性贫血患者c、Hb70~100g/L，伴有：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、70岁高龄），代谢率增高（高热、严重感染），严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血，遗传性血液病患儿在其生长发育期，因其他疾病需要手术者或待产孕妇2）外科：a、Hb70g/L或Hct0.22，扩容后病情稳定b、Hb70~80g/L，择期手术前输血c、Hb70~100g/L，伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），伤口创面伴持续性出血，DIC，心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、65岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、严重感染）3）急性失血：a、失血量20%血容量，血红蛋白(Hb)100g/L者或红细胞压积（HCT）0.30者原则上不输血，但应输注晶体液补充血容量。b、失血量20%血容量，HCT0.30或Hb100g/L者，或需大量输血（24小时内输血量超过总血容量）时可按下列方法输血：先输晶体液或并用胶体液以补充血容量，再输红细胞提高血液的携氧能力。红细胞适用于血容量已被纠正的贫血病人。胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。失血量过大，仍有进行性出血，频临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的病人。而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的病人。临床适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的指征。4）不合理应用：a、急性失血患者补液扩容前就输红细胞。b、Hb100s／L输注红细胞c、失血量20％自身血容量输注红细胞；d、慢性贫血病因未查明，Hb60g／L无明显贫血症状输注红细胞。5）特别说明：a、怀疑患者血液浓缩导致血常规结果Hb假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容，然后再检测血常规。b、输血前血常规：最接近输血决定时间的血常规报告。c、输血后血常规：首选第48小时；次选第24或72小时。d、逆推指征：输血前未做血常规，根据输血后血常规的指标扣除，每输2U红细胞=Hb-10g/L或Hct-0.03；e、活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：f、关于检测误差，判定标准可放宽10%（2）冰冻血浆1）单个凝血因子缺乏的补充：只是适用于无相应浓缩剂的单个凝血因子缺乏的病人；2）口服抗凝剂（香豆类药物）过量引起的出血；；3）严重肝病获得性凝血功能障碍；4）大量输血伴发的凝血功能障碍；5）抗凝血酶III(ATIII)缺乏：见于口服避孕药、肝脏病、DIC、外伤及大手术所致的获得性ATIII缺乏；6）血栓性血小板减少性紫癜；7）血浆置换。8）紧急对抗华法林的抗凝血作用9）特别说明：非血浆输注适应征：a、烧伤外科早期(＜24h＝复苏扩容）；b、血液稀释，但出血量＜70%血容量；c、心外术后抗凝治疗期PT或APTT显著延长或INR＜5，但无出血症状；d、低体重早产儿PT或APTT显著延长，但无出血症状。e、血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血再构成（红细胞悬液+血浆）均为不合理输血；10）不合理应用：a、用于补充血容量；b、与红细胞搭配输注；c、用于补充营养；d、用于促进伤口愈合。（3）血小板1）内科：a、血小板计数＞50×109/L，不输血小板b、血小板计数（10~50）×109/L，伴有出血或预防出血，可输血小板c、血小板计数＜5×109/L，应立即输血小板2）外科：a、血小板计数＞100×109/L，可以不输b、血小板计数＜50×109/L，应考虑输c、血小板计数是（50~100）×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定d、如术中出现不可控制渗血，不受限制3）不合理应用：a、血小板数100X109／L输注血小板；b、血小板数在(50—100)X109／L无明显出血输注血小板。4）特别说明：a、每输注1U机采血小板，血小板理论上提升26×109/L；b、输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效；CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)c、活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：d、关于检测误差，判定标准可放宽10%。（4）冷沉淀1）内科：a、治疗儿童及成人轻型甲型血友病；b、治疗血管性血友病；c、治疗纤维蛋白原缺乏症。2）外科：a、补充纤维蛋白原；b、与新鲜冰冻血浆及血小板配合应用纠正凝血功能障碍。3）不合理应用：纤维蛋白原0．8g／L，无出血表现输注冷沉淀。4）特别说明：a、每输注1U冷沉淀≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等；b、活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理。c、关于检测误差，判定标准可放宽10%。（5）儿科调查参考标准（红细胞）1）儿科（＜4个月）a、出生24小时：Hb＜120g/L；Hct＜0.36b、一周内：累计失血达血容量10%c、急性失血：血容量的10%d、NICU：Hb＜120g/Le、慢性低氧血症：Hb＜110g/Lf、迟发性贫血：Hb＜70g/L2）儿科（＞4个月）a、急性失血低血容量，对其他治疗无反应b、围手术期贫血急症手术；手术期间失血量≥总失血量15%c、围手术期贫血，药物治疗难以纠正d、Hct＜24%：放化疗期间e、慢性原发性或获得性系统性贫血f、Hct＜40%：重症肺炎、体外循环膜肺g、Hb＞100g/L：遗传性血红蛋白病的高量输血（五）输血后评价管理程序对临床输血效果进行评估要依靠完整在病历资料，需对每一位患者在输血情况进行详细记录。1、全血输注的疗效判断主要观察输注全血后贫血和血容量改善的临床表现，对比输血前、后的血红蛋白(Hb)浓度和红细胞计数的变化。一般情况下，成年患者输注1单位(200ml)全血约升高Hb5g／L。由于每袋全血制品的实际Hb含量存在偏差，以及患者个体情况差异等因素影响，输血后患者Hb实际能升高水平难以估计，上述数据仅供参考。2、红细胞输注的疗效评价临床成分输血，红细胞输注的目的是利用Hb携氧。贫血，组织供氧不足、血液氧离率、混合静脉血氧分压(SvO2)、混合静脉血氧饱和度(PvO2)，Hb浓度及红细胞计数是判断是否需要输注红细胞的重要参考指标。其中Hb检验方法简单快捷，所以Hb升高多少是评价红细胞输注效果的常用指标。这也是本次调查中建议输后以Hb升高值评价红细胞输注效果为标准的主要原因。按照《临床输血技术规范》输血指南部分”输注目标剂量的红细胞后，应进行血常规检验，观察Hb提升多少，是否达到目标值，症状改善情况，有无不良反应，判断是否为有效输注。根据检验结果和症状改善情况还可决定是否继续输注。对于血容量正常的成年贫血患者，输注2U红细胞大约可以提高Hb10g／L或红细胞比容0.03，达不到此标准为效果不佳或输注无效。有时因血清学方法手段造成不规则抗体漏检、机体的一些非医学免疫因素如脾肿大、发热等造成Hb升高不明显，甚至不升反而下降。临床医师及时进行评价分析，查找原因，重新制定了科学的输血方案，而不是采取增加输注量和输注次数，易导致患者红细胞输注不佳的情况更加恶化，既增加了患者的治疗费用，又浪费了血液资源，还有可能延误治疗时机.经输红细胞后，患者的临床症状改善即为有效。因为输注红细胞主要目的都是为了消除或减轻贫血的临床症状（指心肺功能正常的贫血患者所出现的心慌、气短、出虚汗、心率快等）（1）国家以200ml全血分离制备的各种血液成分定义为1单位，并在血液标签上标示为1U。（2）输注红细胞制剂主要是提高患者Hb浓度，改善贫血症状。具体指标参考全血疗效判断。3、血小板输注的疗效判断主要是依据血小板计数和皮肤瘀点、瘀斑等症状进行输注，输注指征掌握得普遍恰当。输注后评价，应该检测输注后10min、60min或18～24h的绝对血小板计数增加值(API)、校正血小板计数增加值(CCl)、回收率(PPR)来评价血小板输注效果。血小板功能测定也可作为参考指标。此外，还可用血小板输注后计数血小板降低的程度和血小板输注的间隔天数来衡量血小板输注后的疗效。有时输注后效果不良甚至输注无效，要分析评价是免疫因素(如白细胞抗体、血小板抗体)还是非免疫因素(如脾亢、一些药物破坏等)，及时采取有效的处理措施。（1）治疗性血小板输注的疗效判断：观察出血症状是否得到改善，及血小板计数升高程度。输血后血小板计数虽无明显增高，但临床出血症状明显改善，应属输注有效。（2）预防性血小板输注的疗效判断：测定输注后1h和24h后的血小板计数（3）血小板输注无效：是指患者连续两次输注足量的血小板后，处于血小板治疗不应性状态，即患者循环血液中血小板计数未见有效提高，临床出血未见明显改善。患者可能存在血小板同种抗体、自身抗体及其他破坏血小板的病理性因素。（4）血小板计数增加校正指数（CCI）：通常认为，输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI4500,考虑血小板输注无效。CCI=PI(109/L)×S(m2)/N(1011)×1000注：1小时CCI下降反映血小板的剂量不足，或