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XXXX医院人工破膜术知情同意书患者：性别：年龄：岁床位：住院号根据您的产程进展情况，因原因，需行人工破膜术，但在破膜过程中，可能出现下列风险及并发症：1、脐带脱垂；2、胎儿宫内急性缺氧窒息；3、急产宫颈损伤；4、胎儿头皮损伤；5、产前及产褥感染；6、羊水栓塞；7、DIC；8、胎盘早剥；9、其他难以预料的情况。本人及家属已认真阅读，理解了以上告知内容，经过本院医师的通俗解释，理解了治疗的方案、目的、风险及并发症等相关事宜，同意接受治疗方案。患者签字：患者家属及代理人签字：与患者关系：医师签字：年月日时