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**市第三人民医院要求带留置导尿管出院告知书患者姓名：王美丽性别：女年龄：85岁住院号：80008888尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！患者目前的疾病状况出院时需带留置导尿管回家。自带留置导尿管回家，可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。医护人员陈述：1.我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。2.告知留置导尿管护理及观察要点如下：2.1每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。2.2尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。2.3保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。2.4为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3小时放尿一次，或有尿意时才放尿。2.5在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。2.6请专业人员定期更换导尿管。2.7如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。距出院时间最近一次留置导尿时间：年月日时分；现留置尿管情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日