对针灸辨证论治的临床体会

对针灸辨证论治的临床体会作者：张幼慈作者单位：100074北京，航天科工集团731医院社区卫生服务中心【关键词】辨证论治辨证论治，是运用中医理论和诊疗方法，对疾病进行全面检查、分析，制定诊断、治疗、观察等的原则和方法。辨证，即将经过中医望、闻、问、切四诊（包括现代各项理化检查）所收集的有关疾病的各种症状和体征，加以分析、综合、概括、判断为某种性质的证候。论治亦称施治，即根据辨证的结果，确定相应的治疗。针灸和药物，虽然在治疗形式上各有不同，但是在中医理论体系和基本法则上是相同的。且有疗效一致的特点，所谓“针药同理”就是这个意思。但是由于针灸的施治方法、治疗工具、作用部位以及发挥疗效途径等与一般药物的差异，从而就必须有针灸论治本身所特有的具体内容，为使这些内容条理化、规范化，结合病历的书写，浅谈一下自己的体会。1论治特点针灸是中医学的重要组成部分，在《内经》成书的时代，针灸就比方药发达，已形成了理论和实践相结合的完整体系，并具有高度的整体观念，即把人体内外环境看作完全整体的一种疗法，因此它并非是单纯针对某种病因而施治的“原因疗法”，或以消除某一症状为目的的“对症疗法”，乃是根据疾病在发展过程中各个阶段的不同具体情况以及年龄、体质、气候、环境、精神状况等，加以全面综合、分析，即先辨证而后论治的医疗手段，正如《丹溪局方发挥》中说：“气血有深浅，形气有苦乐，肌肤有厚薄，能毒有可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时，孰为正治反治，孰为君臣佐使，合是数者，计较分毫，议方合治，贵乎适中，从而体现了中医治疗的整体观念。《灵枢·官能》又说：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，气血多，行之顺逆，出入之合……以输异处，审于调气，明于精髓，……得邪所在，万刺不殆，知官九针，刺道毕。”更进一步告诉我们针灸治疗从求理到配方取穴都是在辨证论治的同一原则指导下，虽然以针灸等施治方法不同，而治疗效果却是一致的，并且比其他的学科更具有灵活性及多变性的特点。2针治法则针治法则，是在经过辨证得出结论之后，进一步决定如何以针灸治疗的方针，亦简称刺则。再次需首先明确的是针灸治则（即刺则）与一般药物治则，虽然在原则上都是以八纲等理论为指导。但因在施治中所采取的方式与材料不同，所以两者的具体法则也有差别。药物治疗是利用药物的性能，经过人体的吸收来祛除病理现象。它用八法之汗、吐、下、和做手段达到治疗疾病的目的。而针灸是以针、艾为工具，利用体表的腧穴，通过运用不同的操作手法，激发经气的作用，以恢复生理机能，因此又不能用八法来归纳，只有以《灵枢·经脉篇》所说的：“盛者泻之，虚则补之，热则疾之”和“满则泄之，菀陈则除之。”这就是针灸的治疗原则，还可以从这些经文上看出，治疗原则不仅要以虚实寒热来决定，见到无虚无实的证候即要取治于本经，所以明确了八纲辨证及针灸的基本法则的特点之后，再视病情的轻重缓急对一些复杂的病症才能作出适当的处理。3论治规范在脉象、经络、病机等中医基本理论指导下，经过辨证获得正确的结论之后，进一步确定施治的方针和以腧穴的性能等选配适当的经穴，此即“因证立法，据法取穴”，这里“取穴”就包括了配穴的方法，在临床施治中这是很重要的一步，它直接决定着疗效的好坏，如有关报导认为：“取穴方法的正确与否是直接影响针刺效应的……针刺穴位不同，可影响针刺作用的性质，还认为各穴之间，在针刺作用上存在着特异的相互加强或抑制的内在联系，同时影响针刺调整因素，除了针刺穴位外，尚与有否针感及针刺手法有直接关系。”这又进一步证明了取穴、候气、补泻手法的运用都是临床中不可忽视的步骤。例如在2006年8月治疗一肩凝症的患者，女，52岁，科技人员。主诉年初2月末起觉左肩关节痠痛沉重，活动受限，经门诊针灸科局部取穴针刺，拔罐治疗后，逐渐好转，期间偶有肩部不适；近期由于天气闷热，纳凉不慎，因寒冷再发，疼痛日趋加重，肩臂痛沿手少阴经向臂肘放射，入夜痛甚不能安卧，活动极度困难，已一周有余，又依上法施治6次后，仍疼痛如故。查体：左肩内侧轻度肿胀肱骨大结节及肱二头肌腱长头处压痛较甚，上肢活动困难，外展25°上举前伸100°，后伸内旋拇指抵骶，便秘，小便赤短，苔腻舌尖红，脉弦涩。此乃风寒湿邪久郁肌肤经络，又复感风寒之邪而使经络痹阻不通，气血凝滞，脉络失养而生局部肌肉萎缩与疼痛；遂成：“肩凝症”。治宜疏通太阳、阳明之气，以求温经活血通络；取穴：肩内陵、肩髃（艾段温灸3次）、少海、支正、后溪、曲池、天宗，均取左侧，上穴均用提插捻转等泄法，再在肩髃穴上温针灸，留针30min，一疗程后疼痛明显减轻，左肩活动范围增大，但不太灵活，继续针灸采用扶正祛邪，徐入疾出手法治疗一个疗程后，左肩疼痛基本消失，局部已不肿胀，外展90°，后伸内旋拇指抵第十胸椎，活动基本恢复正常。方解本方取肩内陵、支正、后溪，是以病所在的经络循经部位选穴，为疏通经脉气血之闭阻，使营卫调和则风寒湿邪无所依疼痛得以缓解，又据《内经》“治萎独取阳明”的治则，取手阳明经的曲池，因阳明经多气多血，又主宗筋而用泄法，使蕴热得泄；辨经温针治疗肩周炎，选穴时要抓住主经要穴，重温灸2～3次，以达温阳活血、舒筋通络作用。综上所述，可见因证立法，依法取穴在针灸论治规范中是必须遵循的程序和步骤，这才是提高针灸临床疗效的关键。4体会只以腧穴的作用作为取穴、配方的依据，很容易左右我们的辨证，引导我们走向不辨证施治的道路，通过实例看出只有坚持精确的辨证论治，探索针灸病历书写的规范，即从症状、辨证、立法到配方取穴的内容形式，并从中找出规律性的东西，是研究和提高中医针灸效应的关键［1］。针灸辨证论治的本身，不仅体现了祖国医学的整体观念，同时更显示出证变法亦变，法变穴亦变，以及配穴相同，取效则异，即同病异治和异病同治的多变性，灵活性。为提高针灸辨证论治的效应，则必须加强对脉象、经络、病机等中医基础理论的学习,熟练古籍中关于针刺补泻、配穴等传统方法是提高针灸临床疗效的重要基础,才能尽快使我国针灸病历的书写条理化、规范化。【参考文献】1邱茂良．中国针灸治疗学．南京：江苏科学技术出版社，1992，8-9．