二十一、皮肤科疾病临床路径

皮肤科疾病临床路径目录1带状疱疹临床路径....................................................................................................12皮肌炎/多发性肌炎临床路径...................................................................................73寻常型天疱疮临床路径.........................................................................................134、5、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径..............................206白癜风临床路径......................................................................................................277淋病临床路径..........................................................................................................328慢性光化性皮炎临床路径......................................................................................369荨麻疹临床路径......................................................................................................4310系统性硬化症临床路径........................................................................................5011寻常痤疮临床路径................................................................................................5712寻常型银屑病临床路径........................................................................................621带状疱疹临床路径（2009版）一、带状疱疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪1.皮疹为单侧性。2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。3.可伴有神经痛。（三）治疗方案的选择。根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.抗病毒剂。2.止痛：药物治疗。3.物理治疗。4.神经营养药。5.糖皮质激素。6.免疫增强剂。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：B02.9带状疱疹（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X线胸片、心电图。2.根据患者病情选择的项目：（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；（2）创面分泌物中的病原微生物培养及药敏试验。（七）药物的选择与治疗时机。1.抗病毒剂：阿昔洛韦等，用药时间为1周左右。2.止痛药物：非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等，用药时间视病情而定。3.神经营养药：甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等，用药时间视病情定。4.糖皮质激素：泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。5.免疫调节剂：胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。6.局部药物：炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等，用药时间视病情而定。7.抗生素：必要时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面病原微生物培养及药敏结果及时调整用药。8.物理治疗：可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等，治疗时间视病情而定。9.支持治疗及并发症的治疗。（八）入院后复查的检查项目。根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。（九）出院标准。1.皮疹痊愈：无水疱、皮疹或创面已结痂。2.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.神经痛剧烈、常规治疗无效者，需请神经内科或镇痛科会诊协助治疗。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。二、带状疱疹（不伴有并发症）临床路径表单适用对象：第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历□完成初步的病情评估和治疗方案□患者或其家属签署“告知及授权委托书”□上级医师查房□根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划□必要时请相关科室会诊□签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时)重点长期医嘱：□皮肤科护理常规长期医嘱：□免疫增强剂（必要时）医嘱□普食□告病重/病危□抗病毒剂□止痛药□营养神经药□局部药物治疗□物理治疗（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查□胸片、心电图、肿瘤抗原及标志物□选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。（必要时）□创面分泌物中的病原微生物培养及药敏试验（必要时）□止痛药（必要时）□糖皮质激素（必要时）临时医嘱：□相关科室会诊（必要时）主要护理工作□进行疾病和安全宣教□入院护理评估□制定护理计划，填写护理纪录□静脉取血（当天或明晨取血）□指导病人进行心电图、胸片等检查□观察患者病情变化□填写护理纪录□创面护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意观察皮疹及疼痛变化，及时调整治疗方案□观察并处理治疗药物的不良反应□患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”(泛发性或出血坏死型患者需使用丙种球蛋白疗法时)□主治医师进行诊疗评估，确定患者是否可以出院□完成出院小结□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期□并发恶性肿瘤的患者告知其前往相应科室治疗重点医嘱长期医嘱：□抗生素：根据创面分泌物中的病原微生物培养及药敏结果用药□丙种球蛋白（必要时）□停糖皮质激素（根据病情）□停止痛药（根据病情）临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）长期医嘱：□停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）临时医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□创面护理□指导患者办理出院手续□出院后疾病指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名2皮肌炎/多发性肌炎临床路径（2009年版）一、皮肌炎/多发性肌炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》（中华医学会风湿病学分会，2004年）解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪1.对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。2.血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶（CK）升高。3.肌电图异常。4.肌活检异常。5.特征性的皮肤损害（眶周水肿伴暗紫红皮疹、Gottron征等）。符合1-4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎，同时有第5条者可诊断为皮肌炎。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》（中华医学会风湿病学分会，2004年）1.糖皮质激素。2.免疫抑制剂。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.支持疗法。5.皮疹的治疗。6.合并症的治疗。（四）标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M33皮肌炎/多发性肌炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）24小时尿肌酸/肌酐；（4）X线胸片、心电图、B超。2.根据病情选择：（1）肌电图、肌肉活检；（2）肌肉MRI、超声心动图、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）；（3）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜；（4）血液/痰液/创口分泌物中的病原微生物培养（必要时）。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素：泼尼松/甲泼松龙等，用药时间视病情而定。2.免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等，用药时间视病情而定。3.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白，用药时间为3－5天或视病情而定。4.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。5.根据病情选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、补钾、降糖、降压药物等；（2）抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血液、分泌物和排泄物的病原微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）支持疗法、对症治疗等。6.危重病情的抢救：（1）机械通气；（2）抗呼吸、循环衰竭药物等。（八）住院期间检查项目。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）血清肌酶谱、肝肾功能、电解质、血糖；（3）24小时尿肌酸/肌酐。2.根据患者病情选择复查血液/痰液/创口分泌物中的病原微生物培养及药敏试验、血气分析、胸部影像学检查等。（九）出院标准。1.临床症状好转。2.血清肌酶恢复或接近正常。3.糖皮质激素可改为口服。4.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.伴有合并症如恶性肿瘤，或其他并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。二、皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单适用对象：第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-28天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历□完成初步的病情评估□签署“告知及授权委托书”、“病危通知书”（必要时）□请相关科室会