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中山医院内分泌科28病房雁行圈品管圈(QCC)活动成果报告书改善主题：提高内分泌科病人满意度活动单位：复旦大学附属中山医院内分泌科活动期间：2011年12月-2012年5月中山医院内分泌科28病房雁行圈一、圈的介绍(一)圈的组成圈名：雁行圈成立日期：2011年12月成员人数：15人平均年龄：34岁圈长：陆志强辅导员：高鑫所属单位：复旦大学附属中山医院单位分机：64041990-2928圈员：周云峰胡春艳申范华印敏张易曹萍李晓牧凌雁卞华林寰东程彧彧颜红梅夏明锋刘莹闫焱主要工作：以“一切服务于病人”为宗旨，着力提高医疗服务质量，提高内分泌科住院病人的满意度。活动期间：2011年12月至2012年5月具体指标：秉承“一切为了病人”的中山精神，完善内分泌科工作流程，方便患者检查与治疗，注重人文关怀，加强患者入院宣教和糖尿病教育，提高患者满意度，带动医疗质量改善。(二)圈名意义：“雁行圈”取自经典的“雁行理论”。借雁群“人“字南飞，暗喻团队协作的的伟大力量。群雁目标一致，翻越穷山峻岭，代表了一种同心协力、团结互助的决心。以合作取代孤立，一起创造整体最大的工作价值。“雁行圈”的每一位圈员，会像雁群一样，怀着“全心全意为病人服务，提高住院患者满意度”这同一目标共同努力。(三)圈徽意义：中山医院内分泌科28病房雁行圈圈徽的背景取“朝霞染尽千层嶂，青山碧水映蓝天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和无限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈员，团结协作，互相扶持，向着共同的目前奋进。“雁行圈”同仁用自己的热情、执着，团结一致，共同追逐“为病人提供优质服务”的理想。(四)圈活动特点：雁行圈以群雁南飞、互利互助的理论为指导，在整个QCC的过程中，发扬团结协作，共同进步的精神。集团队的智慧，达到最佳的结果。因团队而自豪,以奉献而己任！”中山医院内分泌科28病房雁行圈二、主题选定(一)选题过程：主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高临床路径入径率4.333.823.123.0014.273减少慢性病漏报率2.332.291.822.418.866提高糖尿病自我检测依从性2.333.002.823.0011.165提高住院患者准时注射胰岛素率3.003.713.473.5913.764提高住院病人满意度3.674.294.183.9416.081提高医护人员洗手依从性4.333.353.123.5914.392评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共15人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。中山医院内分泌科28病房雁行圈(二)本期活动主题：（主题说明）提高住院病人满意度(三)名词定义：满意度：以住院病人出院时填写的满意度调查表为查检表，将“非常满意”作为10分，“满意”作为5分，“一般”作为0分来量化满意度这个指标，取每周平均满意度分数。(四)选题理由：1.对同仁而言：提升个人业务水平，提高服务质量，以患者的反馈为标准督促个人专业水平和医德医风的提升。2.对院方而言：提高患者对医院的满意度，保障医院的品牌效应，利于医院的长远发展。3.对患者而言：方便患者住院各项检查和治疗，提高患者自我管理的意识和能力，更大程度解决患者的问题。中山医院内分泌科28病房雁行圈三、活动计划拟定中山医院内分泌科28病变雁行圈活动计划拟定表注：……表示计划线，——表示实施线★表示召开品管会议（地点：8号楼3楼示教室）12月1月2月3月4月5月品管手法主要341234512341234123451234负责人品管圈课程介绍P选择执行单位选出小组成员并推选圈长★选出圈名及圈徽★1．主题选定纸片式头脑风暴、评价法陆志强2．活动计划拟订★甘特图、前期历史资料陆志强3．现状把握★流程图、查检表、柏拉图黄慧群4．目标设定柱状图曹萍5．解析★鱼骨图曼陀罗法林寰东6．对策拟订★脑力激荡卞华7．对策实施与检讨D★小组讨论推移图周云峰8．效果确认C★柏拉图李晓牧9．标准化★小组讨论凌雁10．检讨及改进A★小组讨论胡春艳资料整理及发表小组讨论颜红梅中山医院内分泌科28病房雁行圈四、现况把握(一)与主题相关之工作流程图中山医院内分泌科28病房雁行圈(二)数据收集结果之分析2012年1月日~2012年1月中山医院内分泌科28病房患者满意度调查情况如下：2012年1月日~2012年1月中山医院内分泌科28病房患者满意度调查项目缺点数累计百分比0%医生对治疗方法的解释1937.25%护士健康宣教和解释1974.50%医护人员对隐私权等权益的维护380.39%护士的护理技术284.31%医生的医疗技术288.23%护士巡视病房情况292.15%医生的服务态度194.11%医生巡视病房196.07%护士的服务态度198.03%护士即使应答处理1100.00%(三)改善前柏拉图中山医院内分泌科28病房患者满意度改善前柏拉图中山医院内分泌科28病房雁行圈（四）结论1月份的基线调查数据显示，医生对治疗方法的解释不足、护士健康宣教和解释不足是构成我科住院患者满意度不理想的主要原因。因此根据80/20法则，本圈将加强医生对治疗方法的解释以及护士健康宣教和解释确定为提高我科住院患者满意度的改善重点。中山医院内分泌科28病房雁行圈五、目标设定(一)目标值设定：①改善前内分泌科满意度分值为87.9，即不满意缺失分数为12.1②目标值缺失分数为4.8③改善幅度=60.3%(二)设定理由目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×累计百分比×圈能力)=12.1－(12.1×74.5%×78.8%)=5中山医院内分泌科住院患者满意度现况和目标值的比较12.1502468101214改善前改善后降幅58.7%中山医院内分泌科28病房雁行圈六、解析医生对治疗方法解释的鱼骨解析护士健康宣教和解释的鱼骨解析中山医院内分泌科28病房雁行圈七、对策拟定针对医生对治疗方法的解释不足的对策拟定问题主要原因分析对策方案对策拟定人全部平均分采纳执行医生对于治疗方式的解释治疗治疗效果的问题不理解(同位素等)治疗的并发症建立常见疾病治疗指针和副反应的书面告知陆志强李晓牧林寰东12.6入院前充分告知并签署知情同意书颜红梅林寰东凌雁14♥颜红梅不能接受治疗并发症者劝其采用其他治疗方式程彧彧凌雁9.4入院后及时告知并作解释颜红梅卞华13治疗意愿与实际现状的差异入院前充分告知目前的医疗水平和可能的治疗效果陆志强颜红梅卞华李晓牧12.4♥颜红梅不收治治疗要求过高的患者凌雁9.2入院后各级医生加强对患者的宣教使其了解实际医疗现状（具体治疗方法，效果及其局限性）李晓牧卞华林寰东10.8治疗方法患者和家属对治疗方案的认知存在偏差建立常见疾病治疗指针和治疗效果的书面告知颜红梅卞华程彧彧13.4♥颜红梅入院前告知治疗的优缺点卞华陆志强11.6主治医师和主任医师共同与患者和重要家属谈话林寰东程彧彧凌雁10.8选择关键家属详细告知治疗方案的优缺点程彧彧10.8中山医院内分泌科28病房雁行圈加强各级医生对患者和家属的宣教，撰写疾病科普文章供患者和家属阅读颜红梅9.8人员轮转医生轮转时间短，来不及熟悉专科知识适当增加轮转时间夏明锋7.6加强入科教育刘莹13.2安排小讲课帮助医生熟悉和掌握专科知识陆志强卞华13.4♥卞华打印相关指南供轮转医生学习李晓牧凌雁10.6对轮转医师制定系统培训计划林寰东9.6宣教入院前宣教入院前未能具体告知入院的目的、费用和住院时间统计经常收治病种（如糖尿病、甲亢）的费用和住院时间陆志强颜红梅程彧彧李晓牧13♥颜红梅入院前告知并签署知情同意书卞华10.8入院患者门诊病史写明入院目的（拟解决的问题），并与患者做好沟通林寰东12.8满意度评分患者不了解满意度评分标准病区宣传栏展示各级满意度评分表陆志强凌雁11.8♥陆志强（患者入院给予评分表时）充分解释满意度评分方法，取得患者的理解和认同卞华11外部因素电子医嘱界面不合理，影响医嘱准确性安排专人与网络中心协调和改进颜红梅李晓牧11.2及时汇总常见的错误，定期培训刘莹11.6及时通过中山信息微博向网络中心反映夏明锋8.2在医嘱流程中增闫焱8.2中山医院内分泌科28病房雁行圈加双人核对程序定期与网络中心协调和改进凌雁10.2注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的6项对策，其中入院告知书的对策包括了收治病种的费用和住院时间、充分告知目前的医疗水平和治疗效果以及疾病治疗指针。诊断护士对健康宣教和解释不足的对策拟定问题主要原因分析对策方案对策提出人平均分采纳执行护士健康宣教和解释治疗医护间胰岛素治疗沟通缺乏责任护士对所负责的患者治疗要了解周云峰6.4办公室护士在胰岛素注射前5分钟提醒医生提交胰岛素治疗申范华胡春艳9.3当患者提出疑问时，护士及时与医生联系申范华9.3检查患者对检查目的和地点不清责任护士主动向所负责的患者介绍检查的目的、告知地点，并用笔划出曹萍黄慧群印敏12.7♥周云峰自制医院各检查地的简易地图曹萍周云峰14.4宣教护理宣教不及时规范患者从入院到出院的宣教流程曹萍10.7制定胰岛素注射宣教流程并按流程执行黄慧群周云峰14.4♥黄慧群人员患者不熟悉医护人员规范的自我介绍：介绍时不带口罩，展示胸卡，自报姓名张易胡春艳14.1♥胡春艳每天责任护士主动与患者沟通，做到与所负责的每位患者都介绍到胡春艳周云峰8.7外部因素患者（个体）差异对无法沟通或文盲的患者，对家属进行宣教曹萍申范华7.9对年纪大，记忆差的患者，宣教尽量简明扼要，提供书面宣教资料周云峰张易5.6注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的3项，其中检查目的地不清的两项措施可合并为一项。中山医院内分泌科28病房雁行圈八、对策实施与检讨（一）对策一对策名称：制作内分泌科各检查地点的医院简易地图问题点：患者对检查地点不清楚主要原因：检查项目多；地点分散；患者来回往返；医护人员较少向患者介绍检查地点改善前：1、无地图；2、部分医护人员在检查单上将检查地点、时间划出；3、较少主动向患者介绍检查地点。对策内容：1、制作简易地图，张贴在每个病房的门背后，发放简易地图给检查项目多的患者；2、用粗线在简易地图上圈出检查地点；3、主动向患者介绍检查地点及时间安排。对策实施︰负责人：周云峰、张易实施时间：2012-03-12～2012-03-18实施地点：28病房对策处置：1、责任护士主动了解患者的检查项目；2、使用简易地图，更清晰具体地向病人介绍检查地点；3、简易地图实施效果良好，方便患者找到检查地点，合理安排路线减少往返。对策效果确认：（统计数据时间：2012-03-19～2012-03-25）1、患者对检查地点了解情况的不满意率，由改善前的23%下降至改善后的8.7%。PDAC中山医院内分泌科28病房雁行圈2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分中山医院内分泌科28病房雁行圈八、对策实施与检讨（二）对策二对策名称：帮助轮转医生尽快掌握专科知识问题点：轮转医生专科知识掌握不熟练主要原因：轮转医生轮转周期短，专科知识掌握周期长改善前：轮转医生轮转周期短，频繁更换，专科知识掌握周期长，导致轮转医生最初轮转时，专业知识不熟练，不能提供患者优质的服务对策内容：制作内分泌轮转医生手册，内容包括内分泌科住院医师的工作制度，内分泌科轮转要求掌握的专科知识点，各种常见疾病的入院常规，已经在内分泌科开展的临床路径等，帮助轮转医生尽快熟悉专业知识。对策实施︰负责人：卞华林寰东实施时间：2012-3-12~2012-3-15实施地点：内分泌病房对策处置：1、制作内分泌轮转医生的手册（如附件一）2、对轮转医生发放手册，帮助其尽快掌握专科知识点3、定期考核4、轮转手册对策实施效果良好，经过考核轮转医生对内分泌科专科