病理生理学——肾功能不全

肾功能不全RenalInsufficiency第一节、概述排泄代谢产物、毒物调节水、电、酸碱平衡泌尿内分泌肾功能分泌：肾素PG促红细胞生成素1，25（OH）2D3灭活：胃泌素、甲状旁腺素内环境稳定（主要）血压造血钙磷一、概念当各种原因引起肾功能障碍时，体内代谢产物堆积，出现水、电解质和酸碱平衡失调，并伴有内分泌功能障碍的病理过程，称为肾功能不全。其晚期为肾功能衰竭表现尿质、尿量的改变，内环境紊乱，高血压、水肿、贫血、骨营养不良等二、病因原发性肾损害急、慢性肾小球肾炎肾病综合症肾小球肾间质损害间质性肾炎肾盂肾炎肾小管坏死中毒休克、心衰、肾动脉栓塞毒物、药物缺血其它肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾继发性肾损害：指全身性疾病引起的肾脏继发受累SLE——狼疮肾过敏——紫癜肾高血压、糖尿病——肾小动脉硬化DIC急慢性尿路梗阻(尿道结石、前列腺肥大、肿物压迫)多发性骨髓瘤——异常免疫球蛋白沉积肾小管流行性出血热——虫媒病毒损伤内皮三、基本发病环节泌尿内分泌肾功能肾小球——滤过肾小管——重吸收和再排泌肾单位肾小球滤过功能障碍GFR↓血流量↓有效滤过压↓滤过面积↓1、肾小球滤过率↓----少尿无尿（囊内压+）有效滤过压肾毛细血管血压=血浆胶渗压-血浆原尿压力入球小动脉出球小动脉25=60-(10+25)2、肾小球滤过膜通透性改变——尿质改变滤过膜内：内皮细胞——窗孔外：足细胞——裂孔中：基底膜——纤维网眼糖胺多糖带负电荷◆分子选择性屏障↓——血尿◆电荷屏障↓——蛋白尿决定滤出物分子量的大小影响白蛋白的滤出肾小管功能障碍钠水潴留RTA-Ⅱ型肾性糖尿氨基酸尿肾小管蛋白尿磷酸盐尿障碍酚红排泌量↓功能60%Na+、H2O90%HCO3-全部葡萄糖全部氨基酸全部蛋白质部分HPO42-重吸收排泌：酚红青霉素对氨基马尿酸近曲小管◆酚红排泌试验对人体无害的染料,6%肾小球滤出，94%经肾小管排泌髓袢小管浓缩、稀释低渗尿、等渗尿多尿功能障碍---------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------H2OH2ONaClH2OH2O尿素Cl-Na远曲小管、集合管钠水潴留尿崩症RTA-Ⅰ型K+代谢紊乱Na+代谢紊乱功能障碍重吸收：10%Na+、H2O（受ADH、ADL调节）排泌：H+、NH3K+、肾内泌功能障碍1、肾素应激原交感N血钠↓GFR↓→致密斑肾血流↓牵张感受器近球细胞肾素收缩血管醛固酮↑Na水潴留扩容作用高血压肝血管紧张素原AngⅡAngⅢACE血管紧张素酶AAngⅠAng1-7ACE2(-)2、促红细胞生成素肾功能↓→肾性贫血[来源][作用]近球细胞、肾小球毛细血管丛、肾皮质和肾髓质①促使骨髓干细胞分化为原红细胞②促血红蛋白合成③促网织红细胞入血④促使红细胞成熟缺氧→腺苷酸环化酶→cAMP→蛋白激酶→EPO25-（OH）D33、1，25-（OH）2D3食物皮肤合成[来源]肝25-羟化酶1，25-（OH）2D31α-羟化酶肾[作用]①促近肠道吸收钙磷②促进骨骼钙化高活性低血钙→肾功能↓→肾性佝偻病肾性骨营养不良VD无活性4、前列腺素肾髓质乳头间质细胞分泌[来源][作用]①抑制近曲小管重吸收钠②降低集合管对ADH的反应PGE2PGA2缩容效应扩张血管降压高血压肾功能↓PGE2PGA2第二节、急性肾功能衰竭是指各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床表现：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒。①病情急，病程短②主要是泌尿功能障碍③常见肾小管坏死特点病因与分类少尿型非少尿型功能性器质性急性肾衰根据尿量根据有无肾实质损伤发病原因肾前性肾性肾后性★1、肾前性因素失液、失血心衰过敏、感染有效循环血量GFR特点：没有肾实质损害——功能性肾衰治疗时可以大量补液肾灌注量急剧减少肾血流量2、肾性因素肾实质器质性损害⑴肾小管坏死①肾缺血双侧肾动脉栓塞肾前性肾衰发展而来②肾中毒重金属类——汞、砷、铅有机化合物——四氯化碳、氯仿生物毒素——蛇毒、蕈毒、肌红蛋白Hb药物——庆大霉素、卡那霉素(50%)(35%)③体液因素异常严重低钾、高钙、高胆红素⑵急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎结节性动脉炎器质性肾衰特点：有肾实质损害——治疗时严格限制液体入量急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别尿指标功能性ARI器质性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压(mOsm/L)＞400＜350尿钠含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量阴性至微量＋尿沉渣镜检基本正常褐色颗粒管型红、白细胞变性坏死上皮细胞补液原则充分扩容量出而入，宁少勿多3、肾后性因素结石、肿瘤、前列腺肥大特点：早期无实质损伤，早期诊断,早期治疗尿路急性梗阻内堵肿瘤、粘连外压肾盂积水肾小球囊内压↑GFR↓肾缺血、肾中毒近曲小管细胞受损↓↓肾灌注压Na重吸收↓↓↓远曲小管液Na+↑↓↓致密斑（+）↓肾素-血管紧张素系统兴奋（一）肾血流灌注减少发病机制肾毛细血管血压↓入球小动脉收缩牵张感受器（+）GFR↓(二)肾小管阻塞变性、坏死细胞脱落磺胺——————结晶肌红蛋白、Hb——管型肾小管阻塞囊内压↑→GFR↓细胞坏死(三)原尿返漏间质压力↑肾小管受压通透性↑原尿返漏（四）细胞受损缺血中毒肾实质细胞损伤（内皮细胞、肾小管细胞、系膜细胞）ATP↓氧自由基↑GSH↓↓膜稳定性↓机体变化（临床表现）一、少尿期危险期、1~2周、死亡率高1、尿的改变⑴尿量的改变少尿（＜400ml/d）、无尿（＜100ml/d）⑵尿质的改变（器质性肾衰）尿钠含量↑尿比重固定（1.010-1.020）血尿Pr尿管型2、水潴留：3、氮质血症：GFR↓NPN↑（尿素、尿酸、肌酐、肌酸）消化、精神等症状①排出↓②内生水↑③摄入↑稀释性低钠血症心衰、肺水肿、脑水肿4、高钾血症：是最危险的并发症。①少尿②组织分解③酸中毒④低钠⑤输库存血5、代谢性酸中毒（AG增大型）GFR↓、肾泌H+、HN3↓、HCO3-重吸收↓、分解↑心律失常、室颤、心脏骤停心血管系统、CNS抑制二、多尿期尿量＞2000ml/d肾功能开始恢复1-2周三、恢复期6个月~1年可痊愈可转为慢性。[多尿机制]•肾血流恢复、GFR恢复、原尿↑•肾小管功能恢复差、重吸收差•间质水肿消退、管型被冲走，阻塞解除•尿素滤出↑，渗透性利尿[注意]早期仍有氮质血症、高钾晚期脱水、低钾各种慢性肾脏疾病引起肾实质进行性破坏，当残存肾单位不足以代偿时，体内逐渐出现代谢废物堆积，水、电、酸碱紊乱及肾内泌功能障碍的病理过程。特点：①病程慢长②两方面功能均受累③结局差，以尿毒症而告终第三节、慢性肾功能衰竭病因凡能引起肾实质损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰。§原发（肾疾病）慢性肾小球肾炎(50~60%)慢性肾盂肾炎(女性多见）多囊肾、肾结核、肾肿瘤§继发（全身疾病）系统性红斑狼疮高血压性肾硬化糖尿病肾病§尿路梗阻无尿潴留有尿潴留肾盂输尿管膀胱尿道膀胱上尿路梗阻（肾盂积水、肾结石输尿管结石、狭窄）下尿路梗阻（膀胱结石、肿瘤前列腺肥大尿道结石、肿瘤）机制一、键存肾单位学说：1960年慢性肾疾病丧失功能的肾单位键存肾单位发展少多代偿内环境恒定肾衰少多内环境紊乱失代偿键存肾单位发病过程（分期）（肾功能）内生肌酐清除率占正常值的%NPN有临床表现无症状受损肾单位3030mg/dl肾储备能力降低期50~70%80mg/dl肾功能衰竭期80~90%症状加重，高磷、低钙、酸中毒20尿毒症期90%↑肾毒性脑病多系统功能障碍2560mg/dl肾功能不全期70~80%多尿、夜尿轻度贫血§肾小球过度滤过学说1982键存肾单位血流↑→肾小球滤过负荷↑→肾小球纤维化、硬化→键存肾单位↓§矫枉失衡学说1972肾单位↓GFR↓溶质潴留体液因子分泌促进溶质排泌（矫正）产生不良影响（失衡）（血磷）(PTH)原发疾病→肾脏肾单位破坏健存肾单位肾小球过度滤过肾小管适应性变化代偿内环境稳定功能丧失血P↑→体液因子↑肾小球硬化肾单位↓失代偿内环境紊乱其它器官受损机体变化一、泌尿功能障碍夜尿：夜间尿量≥白天重要标志1、尿量和尿比重低渗尿、等渗尿：浓缩↓（早期），尿比重＜1.020（低渗尿）浓缩稀释↓，比重固定在1.010左右（等渗尿）多尿：尿量＞2000ml/d常见维持内环境恒定正常饮食每日产生600m0sm溶质浓缩尿1000ml尿可排出1200m0sm溶质等渗尿1000ml只能排出300m0sm溶质多尿的意义——原尿流速快少尿晚期出现健存肾单位过少浓缩功能↓慢性肾疾患髓袢受损残存肾单位血流代偿↑滤过↑肾小管来不及吸收渗透性利尿溶质↑多尿髓质高渗形成障碍2、尿质的变化蛋白尿：滤过多，重吸收少血尿：基底膜破坏，尿中有红细胞脓尿：尿中出现大量变性白细胞管型二、氮质血症BUN↑常用指标、占一半，10~20mg%受蛋白摄入和分解影响肌酐↑内生肌酐清除率＝敏感指标尿酸↑不明显远曲小管排泌↑；肠道分解↑NPN↑（非蛋白氮）GFR↓NPN＞40mg%尿肌酐×每分尿量血肌酐三、水、电解质、酸碱失衡1、水代谢障碍摄水过多——水肿严格限水——脱水处理注意肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄不要严格限水；给水要分布在24小时2、钠代谢障碍易出现——低钠血症、钠潴留正常人尿钠变动范围0~500mEg肾衰尿钠变动范围25~70mEg处理注意不主张严格限盐；补盐要适当3、钾代谢障碍长时间维持正常低钾：厌食、呕吐、腹泻、反复使用利尿剂高钾：少尿，严重感染、代酸，含钾药物4、代谢性酸中毒AG正常型酸中毒（早）AG增高型酸中毒（晚）肾小管排泌H+↓NH3↓GFR↓，硫酸根、磷酸根滤出↓PTH抑制碳酸酐酶活性肾单位↓肠吸收Ca2+↓1，25-（OH）2-D3↓PTH↑溶骨加强5、钙、磷代谢障碍——高磷低钙毒物潴留肠粘膜受损肠排P增加磷酸钙（Ca2+×P=40）P滤出↓血P↑血Ca2+↓GFR↓慢性肾衰患者血钙下降，病人很少发生手足抽搦，为什么？•酸中毒使结合钙的解离度↑，故游离钙不减少•慢性肾衰蛋白大量丢失，结合钙减少、游离钙并不少。游离钙结合钙Ca2+Pr-Ca2+—Pr-+H+↑H+↓1肾性高血压钠水潴留肾排钠、水↓→钠水潴留↑→血容量↑→血压↑称钠依赖性高血压，限盐、利尿可降压。肾素–血管紧张素系统活性增强称为肾素依赖性高血压，抗血管紧张素药物治疗血管收缩→外周阻力↑→血压↑肾产生舒血管物质减少主要是PGA2、PGE2↓→扩张血管↓→血压↑四、器官系统功能障碍2、肾性骨营养不良CRF出现的骨软化，骨质疏松，纤维性骨炎，在幼儿表现为肾性佝偻病【机制】继发性PTH↑→溶骨↑→骨质疏松VD活化障碍→肠道吸收钙↓→骨骼钙化障碍酸中毒→骨骼缓冲→骨盐溶解→骨软化3、出血与肾性贫血贫血:97%病人伴有，往往是就诊的信号机制促红细胞生成素↓毒性物质抑制骨髓造血毒性物质使红细胞破坏增加出血毒性物质损伤肠黏膜，铁和Pr吸收↓出血：毒物抑制血小板功能（粘附聚集、PF3）尿毒症肾功能衰竭晚期，除引起水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还由于代谢产物与内源性毒物在体内蓄积而引起一系列自身中毒症状，称尿毒症。是急性和慢性肾衰的晚期，是多种肾病发展的最终结局。尿毒症毒素———现有200多种PTH胍类化合物尿素胺类中分子物质[来源]1、正常代谢产物在体内蓄积（尿素、胍、多胺）2、外源毒物未经排出（铝）3、毒性物质在体内代谢后产生新的毒性物质4、正常生理活性物质浓度持续升高（PTH）神经系统：中枢神经系统抑制症状尿毒症脑病淡默、记忆力↓、判断力↓、昏迷、昏迷①毒物抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶脑水肿②高血压血管痉挛脑缺血外周神经系统下肢麻木、肌肉痛、麻痹转酮醇酶神经髓鞘变性胍基琥珀酸PTH机体变化（-）消化系统：厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血①肾功能↓→血尿素↑NH3↑肠Ba弥散入肠腔②肾实质破坏胃泌素灭活↓胃泌素分泌↑PTH