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1儿科学2儿科学—结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3~6个月最易发生结脑。多见于＜3岁婴幼儿，约占60%。[发病机理]结核性脑膜炎常为3儿科学—结核性脑膜炎全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟；血脑屏障功能不完善；免疫功能低下，容易发病。此外，结脑亦可由于脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中4儿科学—结核性脑膜炎所造成。偶也见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。[病理]1、软脑膜弥漫充血，水肿，渗出，并形成许多结核结节。2、蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。5儿科学—结核性脑膜炎渗出物中可见上皮细胞，Langerhens及干酪坏死。3、颅神经损害：由于浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压神经引直。表现为Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ对颅神经障碍症状。4、脑血管：早期主要为急性6儿科学—结核性脑膜炎动脉炎；病程长者呈增生性结核病变。可见栓塞性动脉内膜炎；严重者可引起脑组织缺血软化。5、结核性脑膜脑炎6、脑室管膜炎7、脑室扩张8、脑积水7儿科学—结核性脑膜炎9、脊髓膜、脊髓、脊神经根有时受累，出现相应症状体征。[临床表现]典型病例起病多较缓慢。1、分期：（1）早期（前驱期）：约1~2周，主要表现少言，懒动，易倦，烦燥，易恕等性格改变症状；结8儿科学—结核性脑膜炎核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视，嗜睡等。（2）中期（脑膜刺激期）：1~2周。颅内压增高征：剧烈头痛，喷射状呕吐，嗜睡或烦躁不9儿科学—结核性脑膜炎安，惊厥等。脑膜刺激征：颈项强直，克氏征，布氏征均阳性。颅神经障碍：最常见者为面神经瘫痪动眼神经外展神经瘫。部分可有脑炎体征：定向障碍，运动障碍或语言障碍。10儿科学—结核性脑膜炎眼底检查：视乳头水肿，视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。（3）晚期（昏迷期）：约1~3周。症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥；意识朦胧，继而半昏迷进入昏迷。极度消瘦呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高11儿科学—结核性脑膜炎导致脑疝而死亡。2、不典型结脑表现：①婴幼儿起病急，进展快。②早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害者表现为肢体瘫痪。12儿科学—结核性脑膜炎④类似颅内肿瘤表现。⑤当颅外结核病变极为严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。3、分型：根据小儿结脑病理13儿科学—结核性脑膜炎变化，病情轻重的临床表现，可分为以下4型：①浆液型：特点为渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻。②脑底脑膜炎型：为最常见14儿科学—结核性脑膜炎一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底，脑膜刺激征明显，颅高压和颅神经障碍突出，脑脊液呈典型结脑改变。无局灶性脑症状。多为疾病中期。病情较重。③脑膜脑炎型：脑膜和脑实15儿科学—结核性脑膜炎质均受累。脑血管变化明显，可有局灶性脑症状，颅高压或脑积水症状明显，脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。④脊髓型：除脑及脑膜症16儿科学—结核性脑膜炎状外，还有脊髓和脊神经根障碍。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。病程长，多见于年长儿，恢复慢。常遗留截瘫等后遗症。[诊断]早期诊断和合理治疗是改善本病预后关键，但若不及时17儿科学—结核性脑膜炎诊断及治疗不当，病死率和后遗症的发生率仍较高。（一）病史①结核接触史。②卡介苗接种史。③既往结核病史：尤其是在1年内发现结核病又未经治疗18儿科学—结核性脑膜炎者，对诊断有帮助。④近期急性传染病史，如麻疹，百日咳等常为结核病恶化的诱因。（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或19儿科学—结核性脑膜炎烦燥不安相交替等时，可考虑本病，眼底检查对诊断有帮助。（三）脑脊液检查：对本病的诊断极重要。1、常规检查：压力增高；外观无色透明或呈毛玻璃样，也可呈黄色（蛛网膜下腔阻塞时）20儿科学—结核性脑膜炎静置12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数多为50×106~500×106/L，分类以淋巴细胞为主；糖含量减少，氯化物亦降低，两者同时减低为结脑的典型改变；蛋白含量增高，一般为1.0~3.0g/L,脑脊液改变不21儿科学—结核性脑膜炎典型者需要重复化验观察其动态变化。2、其他检查：①脑脊液结核菌培养：是诊断结脑和可靠依据。②聚合酶链反应（PCR）：能检出极微量结核菌体DNA。22儿科学—结核性脑膜炎③免疫球蛋白测定：结核时脑脊液中IgG、IgA、IgM均增高，但以IgG为显著。④抗结核抗体测定⑤结核菌抗原检测⑥腺苷脱氨酶测定（四）X线检查：约85%结脑23儿科学—结核性脑膜炎患儿胸片有结核病改变；90%为活动性病变，呈粟粒型肺结核占48%，胸片证明有血行播散性结核病对诊断结脑有意义。（五）脑CT或磁共振（MRI）扫描：在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，24儿科学—结核性脑膜炎脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大，脑水肿或早期局灶性梗塞征。（六）结核菌素试验：有助于诊断但约50%患儿可呈阴性反应。[鉴别诊断]25儿科学—结核性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎：婴幼儿被误诊为化脑，而治疗不彻底的化脑CSF细脑数不高时，又易被误诊为结脑。鉴别关键在于CSF，应结合病史，临床表现和其他检查结果综合分析。（二）病毒性脑膜炎：起病较26儿科学—结核性脑膜炎急，早期脑膜刺激征不明显；CSF无色透明，白细胞数50×106/L~200×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白含量一般不超过1.0g/L糖和氯化物含量正常。（三）隐球菌脑膜炎：起病缓慢，病程更长，我有长期使用广27儿科学—结核性脑膜炎谱抗生素和免疫抑制剂史，病初多无发热，颅高压症状明显。头痛剧烈，与脑炎其他表现不平行；视力障碍和视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。CSF呈蛋白细胞分离现象。糖显著降你，CSF墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验28儿科学—结核性脑膜炎阴性（四）脑肿瘤：易发生颅神经功能障碍，脑膜刺激征及脑脊液改变。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷。颅高压症与脑膜刺激征不平行。CSF改变轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振（MRI）有助29儿科学—结核性脑膜炎于诊断。[治疗]主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。（一）一般治疗：（二）抗结核治疗：联合应用容易透过血脑屏障的抗结核杀30儿科学—结核性脑膜炎菌药物，分阶段治疗。1、强化治疗阶段：疗程3~4个月。联合应用INH，RFP、PZA、SM，其中INH每日15~25mg/kgRFP:10~15mg/kg/日PZA:20~30mg/kg/日31儿科学—结核性脑膜炎SM：12~20mg/kg/日，在开始治疗的1~2周内，将INH全日量的地半加适入10%葡萄糖液中静脉滴注，余量口服，病情好转改为全日量口服。2、巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或EMB15~20mg/日）。32儿科学—结核性脑膜炎抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP（EMB）9~12个月，于病程早期开始治疗者可采用9个月短程方案（3HRZS/6HR）。（三）降低颅内高压：1、脱水剂：20%甘露醇33儿科学—结核性脑膜炎2、利尿剂3、侧脑室穿刺引流4、腰穿减压和鞘内注药5、分流手术（四）糖此质激素：早期使用效果好，常用泼尼松，每日1~2mg/kg(＜45mg/d),1个月后逐34儿科学—结核性脑膜炎渐减量，疗程8~12个月。（五）对症治疗1、惊厥治疗2、水、电解质紊乱的处理①稀释性低钠血症：3%氯化钠静点②脑性失盐综合征：2：1液35儿科学—结核性脑膜炎③低钠血症：0.2%氯化钾的等张溶液静点。（六）随防观察[预后]主要与下列因素有关：①治疗早晚②年龄③病期和病型36儿科学—结核性脑膜炎④结核菌耐药性⑤治疗方法[并发症的后遗症]：脑积水、瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫和尿崩症。37儿科学—结核性脑膜炎图1：为结核性脑膜炎引起的典型的角弓反张位的一个婴儿，该患儿未接受过BCG免疫注射。新生儿注射BCG可以有效地预防结核性脑膜炎。该患儿虽经治疗，最后仍然死亡。38儿科学—结核性脑膜炎39儿科学—结核性脑膜炎图2：1岁婴儿患结核性脑膜炎，是由于肺粟粒性结核播散所致。左侧第3对脑神经瘫痪出现上睑下垂。患儿还发生左侧偏瘫，脑积水及癫痫，均为结核性脑膜炎而引起。40儿科学—结核性脑膜炎4142儿科学—结核性脑膜炎