別記第⼆二⼗十九の四号様式(第⼗九条の⼆関係)⽇日本国政府法務省MinistryofJustice,GovernmentofJapan資格外活動許可申請書APPLICATIONFORPERMISSIONTOENGAGEINACTIVITYOTHERTHANTHATPERMITTEDUNDERTHESTATUSOFRESIDENCEPREVIOUSLYGRANTED⼊国管理局⾧ 殿TotheDirectorGeneralofRegionalImmigrationBureau出⼊国管理及び難民認定法第19条第2項の規定に基づき,次のとおり資格外活動の許可を申請します。PursuanttotheprovisionsofParagraph2ofArticle19oftheImmigrationControlandRefugeeRecognitionAct,Iherebyapplyforpermissiontoengageinactivitiesotherthanthosepermittedunderthestatusofresidencepreviouslygranted.※上陸許可に引き続き資格外活動許可申請を⾏うことができるのは,上陸の許可により「留学」の在留資格を決定された場合(3⽉の在留期間を決定された場合を除く。)に限られます。Persons,whoareabletofileforthisapplicationfollowingacquisitionoflandingpermission,arelimitedtothosewhohavebeengrantedthestatusofresidenceof“Student”basedonthelandingpermission(excludingthosewhohavebeengrantedaperiodofstayofthree(3)months).1国 籍地 域Nationality/Region2⽣年⽉⽇年⽉⽇DateofBirthYearMonthDay3⽒ 名 Name(inEnglish)4性 別男⼥SexMale/Female申請⼈の署名/申請書作成年⽉⽇Signatureoftheapplicant/Dateoffillinginthisform年⽉⽇YearMonthDay