过敏反应-简版

1过敏性休克及处理南京医科大学一附院麻醉科丁正年2嗜喊性粒细胞白细胞总数的0.5％3广泛分布于皮肤及内脏粘膜下的微血管周围肥大细胞4肥大细胞•组织内•主要分布在呼吸道、消化道粘膜及皮肤、浆膜、血管、淋巴管、末梢神经周围的结缔组织中。•有人认为肥大细胞是血管外的嗜喊性粒细胞。5嗜碱性颗粒•嗜碱性粒细胞、肥大细胞。•固有生物活性介质：生物胺（特别是组胺）、糖蛋白（激肽释放酶）、蛋白酶（类胰蛋白酶、羧肽酶A、糜蛋白酶）等等。•细胞活化后新形成的介质：前列腺素、白细胞三烯、血小板活化因子等等。6免疫系统78炎性介质•组胺（histamine）、类胰蛋白酶（tryptase）、羧肽酶A（carboxypeptidaseA）、糜蛋白酶（chymase）、血小板活化因子（PAF）、前列腺素（prostaglandins）、白细胞三烯（leukotrienes）、缓激肽（brandykinin)等。9组胺的生物活性•时间：注射1～5分钟•表现：皮肤潮红、眩晕、头痛、恶心、心动过速、各种类型心律失常及低血压等反应。并可发生荨麻疹、哮喘样发作、喉头痉挛及血管神经水肿等。还可引起应激性溃疡和消化道出血。10过敏反应(anaphylaxis)•特指急性发作，可能致命、全身性反应。•肥大细胞、嗜碱粒细胞+特异性IgE→致敏状态。•再次接触相同抗原，IgE分子交联，肥大细胞及嗜碱粒细胞内cAMP下降，钙离开浓度上升，产生脱颗粒反应，最终引起过敏反应的各种症状。11类过敏反应（anaphylactoidreaction）•药物直接引起，不是免疫反应，与抗原-抗体反应无关，•肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，其临床表现、急救与处理和过敏反应相同。12过敏反应的临床表现13呼吸系统•喉水肿、小气道痉挛、分泌物增加、肺水肿。•呼吸困难、咳嗽、声嘶，小气痉挛，哮喘、喉头水肿表现为吸气困难。•喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀，可迅速恶化，缺氧、循环衰竭死亡。•机械通气病人气道压力升高。14心血管系统•毛细血管渗漏、血管扩张→容量不足、阻力下降→心排出量减少，血压下降→心跳停止。•面色苍白、四肢厥冷，胸闷、冷汗、烦燥不安，血压下降、脉率细速、心律失常，心肌缺血。•部分病人早期仅低血压，从血容量、麻醉深度及病人心脏方面找不到原因。1516皮肤粘膜•可能最早，皮肤潮红、划痕，面色红热，耳廓水肿增厚，手足肿胀。•全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或迅速溶合或血管神经性水肿、搔痒。•唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿，出现分泌物增多等。•少数病人（30%）可能没有皮肤表现。1718其它•消化系统粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血→腹部胀、痛、吐、泻等。•CNS缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等。•血液系统DIC，血浆外渗后浓缩等。19过敏症状出现时间•90%的过敏病人，症状出现在用药后5-10min。•乳胶和静脉胶体溶液过敏症状出现稍晚，多在用药后30-60min出现症状，也可能很快出现。2021过敏最常见症状•心血管虚脱:见于88%的病人，在78%的病人最主要的症状，约有10%的病人心跳停止。•皮肤症状：见于70%。•支气管痉挛：哮喘病人过敏时差不多都有支气管痉挛，约20%的病人支气管痉挛是最严重的症状。22过敏症状的表现•麻醉中过敏的最初表现：脉搏消失（26%）、通气困难（24%）或皮肤潮红（18%）。•加重过敏：哮喘史、使用β受体阻断剂、椎管麻醉，和内源性儿茶酚胺释放减少有关。•少数病人只有支气管痉挛或只有循环虚脱。23过敏反应分级•GradeI:皮肤反应，肿胀、荨麻疹，没有明显的血流动力学改变，可以先有搔痒、烧灼感。•GradeII:血压下降伴心动过速，病人感到呼吸困难、咳嗽等。•GradeIII:病人有呼吸窘迫、支气管痉挛、喉痉挛，心律失常和传导障碍。•GradeIV:呼吸循环停止。24术中过敏反应的诊断•Jacobsen等人。•模拟过敏反应•测试了42名麻醉医师•在初的10分钟内，没有人作出了正确有诊断，因为引起血压下降、气道阻力增加的原因很多。25过敏原•抗生素（万古霉素、五…）•肌松药•输血…。•其它。2627过敏反应的确定28组胺•来源：激活的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放。•半衰期：数分钟，过敏后10分钟血清组胺浓度达到高峰，很快恢复正常。•实用价值：采样需要在发生过敏反应后10分钟内完成（此时复苏正忙）。•代谢产物：N-甲基组胺，尿中排泄，持续时间比血清组胺高，但敏感性差，不推荐测定。29类胰蛋白酶(tryptase)•来源：肥大细胞释放（嗜碱性粒细胞的300-700倍）•半衰期：约为90-120分钟，过敏后60分钟升至高峰并维持数小时。•实用价值：稳定，不受溶血的影响，甚至可以病人死亡后采血。3031类胰蛋白酶标本采血时间•初步复苏后即刻•过敏反应发生1小时后（高峰期，最重要）•过敏反应恢复24小时后（基础值）。•---英国麻醉协会推荐32皮肤试验•发生过敏反应4-6周后进行，4周内皮试，由于细胞内炎性介质浓度水平较低，易于发生假阴性结果。•可能修饰试验结果的药物如抗组胺药、糖皮质激素、ACEI、NSAID、抗精神病药、血管收缩药等需要避用。33皮肤试验•抗原注入皮内后…引起二个IgE抗体交联，肥大细胞激活，引起局部皮丘隆起、红晕、硬块，或红晕周围有伪足，多数病人会有局部痒感，严重时可出现过敏性休克。皮肤试验发生不良事件发生率小于0.3%，需要备有救生设备。34皮肤试验•阳性对照：组胺或可待因•阴性对照：生理盐水对照•皮试对肌松药、镇静药抗菌素非常有用，但对胶体、造影剂意义有限。•皮试有二种：皮内注射（intradermalskintest）和皮肤划痕（skinpricktest）。35皮内注射•26G皮试针头，将0.01-0.02ml稀释的药物注射到前臂掌侧皮内形成1-2mm高的皮丘，有人注入0.05ml。•药物稀释100-100000倍。•阳性判定如果皮内注射皮丘直径≥8mm或出现伪足，认为是阳性。363738皮肤划痕skinprickorscratchtest•将未经稀释的药液，滴在皮肤上，划痕通过所需要测试的药液即可。仅破表皮，不出血为度。•如果皮肤划痕上皮丘≥3mm或出现伪足，认为是阳性。39皮肤试验•要求皮丘在开始试验后10-15分钟后出现，持续30分钟以上。•二者的敏感度和特异性均较高（≥95%）。•假阳性可见于引起组胺释放的药物。皮内注射与划痕试验二者阳性重叠率大于90%。40（围术期）过敏反应的处理•停止可疑抗原，减浅麻醉；•呼救，停止外科手术；•供O2：气管插管，纯氧通气；•扩容：抬高下肢、输液；•使用血管活性药物，如肾上腺素5-100µg；•心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效。41（围术期）过敏反应的处理•组胺1受体拮抗剂，异丙嗪50mg静注；•组胺2受体拮抗剂，雷尼替丁50mg静注；•儿茶酚胺静脉输注；•气化吸入支气管扩张剂；•糖皮质激素，氢化可的松5mg/kg静脉注射；•拔管前评估呼吸道。42（围术期）过敏反应的处理•血容量丢失可达35%，需要用胶体或晶体补充。•胶体琥珀酰明胶易过敏，羟乙基淀粉机会少。•英国麻醉学会建议使用生理盐水或乳酸林格氏液，并认为效果差别不大。434445（围术期）过敏反应的处理•抬高下肢可以增加近500ml的回心血。•非麻醉病人，如果病人发生呼吸道问题如发生喉鸣、面部、呼吸道水肿，应立即气管插管。拔管时如果病人没有呼吸道水肿（包括口周、眶周），气管套囊放气后漏气，则可以拔除气管导管。46围术期过敏反应的处理•在初始处理后可以进一步：组胺-1受体拮抗剂异丙嗪（肌注），能在受体部位对抗过敏介质组胺。组胺-2受体拮抗剂雷尼替丁的使用有争议，组胺-2受体兴奋可能有益，能扩张冠脉，刺激心肌兴奋、扩张支气管，通过负反馈抑制组胺的释放。47围术期过敏反应的处理•如果需要维持麻醉，则用吸入麻醉（如果怀疑静脉麻醉药过敏）。•钙剂增加细胞内钙离子浓度，促进炎性介质的释放，故过敏病人禁用。48过敏反应病人肾上腺素的使用•增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的cAMP水平，抑制炎性介质的释放•增强心肌收缩力，扩张支气管平滑肌•减少肝静脉阻力，增加回心血量•肾上腺素的效果优于去甲肾上腺素。病人呼吸困难或循环不稳定，使用肾上腺素均可获益。49过敏病人肾上腺素的使用•共识：过敏病人必须使用肾上腺素。•使用时机和剂量：没有指南。•滴定肾上腺素到效果满意为止。•血压缓慢下降至基础值的70%-80%（如由120/80mmHg降至85/50mmHg），通过加快输液、抬高下肢，使用麻黄碱、去氧肾上腺素等纠正低血压，可以不用肾上腺素。50肾上腺素的使用时机和剂量•血压不能维持，继续下降肾上腺素。•血压下降缓慢肾上腺素5-20g，（1-2分钟后）效果不佳时加倍。•血压降至基础值的50%-60%，其它措施+肾上腺素1g/kg，或肾上腺素50g，（1-2分钟后）效果不佳时可重复，重复效果不明显时加倍。51肾上腺素的使用时机和剂量•血压降至基础值的30%-40%，肾上腺素100-300g/次，甚至更大剂量。•低于上述血压，建议考虑开始心脏按压（心脏收缩无力，循环缓慢）。•如果心跳停止，则依心肺复苏指南处理。•早期使用肾上腺素是抢救过敏性休克的关键，肾上腺素使用不当可能致命（心律失常、急性冠脉综合征、心梗）等。52使用肾上腺素的其它参考建议•美国麻醉指南认为：初始剂量100–300µgiv，密切监测病人，需要反复给药的病人，应静脉输注1–4µg/min。•法国指南认为初始剂量100–200µgiv，静脉维持剂量为0.05–0.1µg/kg/min。53使用肾上腺素的其它参考建议•斯堪的纳维亚（Scandinavian）推荐初始剂量100µg，维持剂量0.05–0.1µg/kg/min。•英国指南初始剂量50µg，静脉自己调整剂量到满意为止。54使用肾上腺素的其它参考建议•肾上腺素效果不好时，低剂量翻倍加量，以达到满意。•循环不稳定、呼吸困难病人，肾上腺素可肌注10µg/kg，静脉注射5-10µg，每次间隔1-2分钟。呼吸心跳停止的病人，人工呼吸循环，肾上腺素剂量建议100µg/次，间隔1分钟。麻醉过程中建议增加剂量。55使用肾上腺素的其它参考建议•过敏病人低血压，每次静脉使用肾上腺素5-10µg，间隔1-2分钟。•如果循环虚脱，则每分钟使用100µg，同时胸外心脏按压。•麻醉病人加大肾上腺素剂量。•使用β受体阻断剂的病人，使用1-5U胰高血糖素静脉注射。56使用肾上腺素的其它参考建议•需要在严密监测静脉使用肾上腺素，没有静脉通路时，先选择肌注（0.2-0.3mgim，最高不超过0.5mg）。•肾上腺素在使用前最好将1.0mg稀释至10ml。57使用肾上腺素的其它参考建议•所有症状、体征消失30分钟后停止肾上腺素，其后至少观察2小时，重症病人需要观察的时间更长。•复苏困难病人莫轻易放弃（例复苏了90min成功）。•iBP,PetCO258肾上腺互的不良反应•病人可出现心动过速、震颤、面色苍白，血压正常或升高，眩晕、管道视野、严重胸痛、间歇性室上速、非特异性S-T段改变等，甚至室内颤、心跳停止。59组胺—肾上腺素•组胺乳内动脉扩张•没有组胺，肾上腺素收缩效果最好明显。•有组胺，加压素、亚甲兰等抑制NO合成的药物能完全逆转组胺的的扩血管作用，而肾上腺素不能。60肾上腺素效果不佳病人的处理61加压素•有学者认为在缺氧、酸中毒的情况下，加压素可能效果好些，因此建议肾上腺素、去甲肾上腺素效果不佳、或实在无法复苏的情况下，可以试用加压素。此类病人可能取得意外的效果，剂量推荐首剂2U，最多的报告达8U。62亚甲兰•WeissgerberAJ报告了一例79岁的冠脉搭桥手术病人，麻醉诱导后过敏性休克，广泛皮疹、血压下降，血管活性药物及容量补充果效果不佳。将亚甲兰Methyleneblu