31围手术期护理

围手术期病人的护理学习目标1.阐述手术前、后病人护理评估的主要内容并能进行护理评估2.学会提出手术前、后病人常见的护理诊断及医护合作解决的问题3.说出手术前、后病人相应的护理目标4.能够初步拟订护理计划，对手术前、后病人施行基本护理措施5.在工作中关心、爱护、尊重病人，有积极的团队意识、协作精神手术前病人的护理手术前期：从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期。护理评估（一）健康史:一般资料、现病史、伴随疾病（二）身体状况营养状况：与手术耐受性直接相关。营养不良（消瘦、过度肥胖）手术耐受性：耐受良好、耐受不良（三）心理社会状况（四）辅助检查三大常规、出凝血功能、生化、肺功能、ECG、影像学检查最常见的心理反应：担忧手术效果、被误诊误治惧怕麻醉疼痛及术后并发症过多考虑家庭、经济等问题最常见的表现：失眠、食欲减退、尿频、Ｐ、Ｒ加快、手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪化。护理评估护理诊断：一、焦虑／恐惧：与不适应住院环境、不了解疾病性质及手术必要性、缺乏手术麻醉相关知识、担忧疾病预后、术后并发症及经济负担等有关。二、知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。三、疼痛：与外科疾病有关。四、营养失调：低于机体需要量五、睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。护理措施一、心理准备二、生理准备三、皮肤护理四、疼痛护理一、心理准备o加强与病人交流沟通，建立良好护患关系o深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识o例举成功病例、现身说法o及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导二、生理准备[一般准备]1、呼吸道准备2、胃肠道准备：饮食、胃管洗胃、灌肠3、排尿排便练习4、手术区皮肤准备5、休息6、其他准备1、呼吸道准备指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；有吸烟嗜好者术前2周戒烟；肺部感染或咳脓痰者；有哮喘发作者用地米作雾化吸入。[一般准备]1、呼吸道准备2、胃肠道准备：饮食、胃管洗胃、灌肠3、排尿排便练习4、手术区皮肤准备5、休息6、其他准备4、手术区皮肤准备充分清洁手术野皮肤，剃除毛发一般皮肤准备范围特殊部位的皮肤准备范围备皮方法：用物、操作注意事项最好术日晨手术前日沐浴、更衣等1、剃毛刀片应锐利2、温肥皂水润肤3、绷紧皮肤，不可逆行4、剃毛后检查5、爱伤观念，注意保暖6、腹部手术清洁脐部5、休息促进睡眠有效措施：消除失眠诱因创造良好环境提供放松技术减少白天睡眠必要时予安定[其他准备]手术前日的护理：备血、安定手术日晨的护理：1、测T、P、R、BP2、术日晨禁食、水，骨、关节手术区域皮肤用75%酒精消毒后无菌巾包扎，更换清洁衣裤。3、按手术需要置胃管，导尿管。4、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。5、遵医嘱术前用药。6、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。急症手术准备：立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。急查血、尿、便常规，凝血时间，血型、交叉试验等。立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。术前用药，排尿，送手术室。特殊准备：1、营养不良2、心脏病3、高血压4、呼吸功能障碍5、肝脏疾病6、肾脏疾病7、肾上腺皮质功能不全8、DM营养不良1、根据病情鼓励进食2、不能经口进食者予鼻饲或静脉营养支持3、贫血、低蛋白血症者可输血制品2、心脏病：心律失常者贫血者长期低盐饮食、服利尿剂者心梗、心衰者四、疼痛护理评估合适体位指导放松技巧分散注意力遵医嘱予止痛剂健康教育一、提高手术耐受性：休息、营养、预防感染二、并发症的预防病例分析（围手术期病人的整体护理）情境一王先生，72岁，农民，上腹部隐痛不适8月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。思考题1.你从现有资料上有哪些评估发现？2.为了更好地进行术前准备，还应该评估哪些内容？3.提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？王先生护理评估（一）王先生护理评估的一般情况：72岁，农民，半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦。（二）王先生护理评估的身体状况：近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。（三）王先生护理评估辅助检查结果：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；X线钡餐显示胃底部癌肿（四）王先生护理评估心理社会状况2.为了更好地进行术前准备，你认为还应该评估哪些内容？还应该评估的内容包括：病人药物过敏史用药史手术史生活史、家族遗传史等重要脏器的功能的检查如心脏肝功能肾功能等3.请提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。(一)主要的护理诊断焦虑和恐惧营养失调知识缺乏潜在的并发症（二）医护合作性问题病人情绪稳定营养得到改善病人在护理人员的帮助下完成术前准备4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？（一）术前一边准备1.深呼吸和有效咳嗽2.翻身和身体运动3.排便练习4.术前12小时禁食4小时禁饮5.术前防止胃管6.呼吸道准备：戒烟抗生素治疗呼吸道感染7.备皮8.备血（二）特殊病人的术前准备1.纠正营养不良2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡3.控制血压手术后病人的护理术后护理：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。目标：尽快恢复正常生理功能，消除疼痛，减轻术后不适，促进伤口愈合，促进术后早期活动，预防术后并发症和残障。[护理评估]心理状况手术类型和麻醉方式1、按手术期限分：择期、限期、急症手术2、按手术范围分：大、中、小、微创手术3、麻醉方式：全身麻醉、局部麻醉、椎管内阻滞身体状况辅助检查[护理诊断]1、知识缺乏：缺乏有关术后方面的知识。2、疼痛：与手术创伤、安置引流管有关。3、尿潴留：与麻醉剂残余作用未完全消失、切口疼痛、病人不习惯在床上排尿有关。护理措施一般护理生命体征的观察体位切口护理引流管的护理常见不适的护理1、术后床单位的准备2、术后搬运3、心理护理二、生命体征的观察T、P、R（保持呼吸道通畅）、BP防止舌后坠鼓励排痰和深呼吸警惕ARDS和肺部感染有胸腹带者，包扎松紧适宜三、体位半坐卧位四、切口护理：1、观察切口敷料情况2、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥3、切口有感染征象时局部热敷理疗4、昏迷、躁动病人和小儿给予约束5、抗生素的使用6、改善病人营养状况7、及时处理易致腹内压增高因素分级（甲、乙、丙级）和拆线时间五、引流管的护理1、妥善固定，切勿接错、脱落2、保持有效引流，定时挤压，避免扭曲或压迫折叠3、定时观察、记录颜色、量和性质（水柱波动）4、定期冲洗和更换引流袋，无菌操作5、掌握拔管指征、时间、方法，及拔管后的观察六、常见不适(discomfort)的护理疼痛发热恶心呕吐腹胀呃逆尿潴留控制疼痛的护理措施：妥善固定各引流管指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口指导非药物措施使用度冷丁、镇痛泵等药物止痛用药前评估:疼痛的部位、性质、强度以确定原因血压偏低应减量膀胱是否充盈有无腹胀[发热的护理]物理降温药物降温保证足够液体摄入及时更换床单位、衣裤环境：定时通风[恶心呕吐的护理]1、稳定病人情绪，取合适体位。2、观察并记录时间、色、量、质，利于诊断。3、遵医嘱予镇静镇吐药物。[腹胀的护理]物理治疗、药物治疗、活动、饮食、机械性肠梗阻者[尿潴留的护理]安慰、鼓励病人，增加排尿信心病情允许协助坐于床沿或下床排尿帮助病人建立排尿反射药物治疗以上均无效时严格无菌导尿手术后常规指导：1、饮食：非消化道手术、消化道手术2、静脉补液3、活动向病人讲解早期活动的意义：呼吸、血液、消化、泌尿根据病情循序渐进地活动做好心理护理4、口腔卫生出院健康教育：1、饮食:均衡饮食2、休息和活动3、服药和治疗4、切口护理5、就诊和随访情境二入院第8日,王先生经必要的术前准备在硬膜外麻醉下接受了胃癌根治术，3小时后病人回到病房。术中病人失血800ml，曾一度血压下降为86/60mmHg，术中输入乳酸林格液500ml，输血1000ml，并使用过麻黄素和甲氧胺。目前一瓶500ml5%葡萄糖溶液正在静脉滴入中。检查：T37.6℃，P90次/分，R22次/分，BP112/80mmHg；面色苍白，意识清楚，精神萎靡，情绪抑郁；经鼻留置一根胃管；心肺检查无明显异常，腹部切口有绷带包扎，表面干燥，一根腹腔引流管从中引出。思考题;1.你作为责任护士，在接受病人时，除进行上述的检查外，还应该做哪些工作？1．按各种麻醉后常规护理。2．按外科术后一般护理。3．密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行三六九饮食，即术后3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、gd以后半流质饮食。4．留置胃管的护理（1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止胃内容物及血块堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。（2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。（3）置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次20ml。（4）肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。2.该病人当前评估中你有什么新发现？应该提出哪些护理诊断或医护合作性问题？（一）护理诊断体液不足：与术中出血、失液或术后禁食等有关有感染的危险与手术呼吸道分泌物积聚、留置导尿管等有关系不舒适与创伤、术后切口疼痛有关活动无耐力知识缺乏自我形象紊乱（二）医护合作问题病人获得适当的补液，内环境稳定病人无感染的发生，切口愈合良好病人获得足够的营养病人获得适当的心理护理紧张、焦虑情绪缓解病人掌握疾病康复的知识3.腹腔引流管的护理中应注意哪些问题？妥善固定，防止打折，避免脱出。保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。手术后并发症的预防和护理手术后并发症分为两类：1、某些手术后所特有的并发症2、多数手术后可能出现的并发症术后出血切口感染切口裂开肺部并发症尿路感染深静脉栓塞术后出血：发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。预防：术中严格止血术后止血药物的应用围手术期输血护理：严密观察VS、伤口敷料、引流管等（少量出血、大量出血）切口感染：指清洁切口和可能污染切口并发感染。表现：常发生于术后3-4天。切口、全身预防：护理：早期——控制感染形成脓肿——及时引流并观察切口裂开：多见腹部及邻近关节处。表现：常发生于术后1周。分为完全性、部分性。护理：完全裂开者——心理护理无菌纱布覆盖切口并加压包扎通知医生及时处理禁食、胃肠减压肺部并发症（肺炎、肺不张、肺部感染）：肺不张的预防：指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；有吸烟嗜好者术前2周戒烟；肺部感染或咳脓痰者；全麻病人拔管前吸净分泌物及取体位；胸部物理治疗；胸腹带松紧适宜；注意口腔卫生和保暖。护理措施：协助翻身叩背、体位排痰协助病人咳嗽咳痰保证摄入足够水分全身、局部抗生素治疗护理诊断：清理呼吸道无效：与伤口疼痛、无力咳嗽有关尿路感染：常继发尿潴留预防：尽量自主排尿，预防和及