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2013.10.4护理部标准化管理提升项目之品管圈活动安医大一附院护理部主任李伦兰主要内容品管圈的基本概念品管圈活动的背景及意义品管圈基本步骤品管圈案例分享活动体会医疗品质指标计划(TQIP)品管圈(QCC)流程再造(BPR)六标准差(6Sigma)方针管理临床路径(ClinicalPath)标竿学习(Benchmarking)提案制度(SS)国际品质保证标准(ISO)根本原因分析(RCA)5S活动医疗品质管理改善方法什么是品管圈品质管理圈(QualityControlCircle)简称品管圈（QCC）；“品管圈”活动是由日本石川馨博士在1962年所创，指的是工作性质相似或相关的人，本着自动自发的精神，共同组成一个质量管理小组；品管圈小组作为全面质量管理活动的一环，在自我启发、相互启发的原则下，按照品管圈实施的十大步骤对工作中存在的问题进行计划、实施、确认和处置，以持续改进工作质量的活动。自上世纪90年代，我国台湾地区医疗服务领域品管圈是最重要、最普及的医疗质量管理手法。2000年以来，大陆少数医院开始将品管圈应用于不同的部门，包括护理技术与管理、药事管理、手术室以及医院质量相关管理，均收到显著效果，明显促进了相应部门质量和效率的提高。QCC活动背景QCC活动背景查找文献显示，在护理工作中开展品管圈活动，患者满意度由之前的94.54%上升到97.55%，护士综合素质从90.06%提高到93.32%,病区护理质量由90.22%提高97.18%。QCC活动意义持续改进护理管理和服务质量水平营造护理团队合作及学习成长的环境发挥护士潜能，培养护士管理人才提升各级护士士气建立护理质量提升标竿促进护理团队重视质量活动的进行QCC的十大步骤十大步骤开展关键点1、确定主题-----2、拟定计划-------甘特图3、现况调查------思维导图、层别法4、数据收集------查检表5、要因分析------鱼骨图6、对策拟定------80/20法则头脑风暴我院品管圈活动案例分享普外2-晨曦圈泌外1-畅畅圈内分泌1-维品圈干7-健康圈骨2-乐蜂圈比赛第一名比赛第二名（维品圈为例）圈名维品圈圈成立时间此次活动期数活动期间圈长上课频率圈员内部辅导员外部辅导员所属单位出席率＞90%5年5主管护师25-10年2护师4本科6＞10年3护士4专科4安医大一附院护理部圈的组成2012-12-192012-12-19~2013-5-31一次/半月圈工龄分布5年5-10年＞10年圈职称分布主管护师护师护士圈学历组成本科专科14圈名：维品圈圈名的意义：聚合众人的智慧和力量，运用标准化管理工具品管圈手法，维护服务品质，提高护理质量。我们的口号：唯进步、不止步！圈徽选定√16圈徽：圈徽的意义：1、QCC的圆圈象征着开展的活动。2、内住美丽的天使，携带着理想的翅膀，象征着护理人员无尽的潜力与智慧。3、品管圈犹如护理质量管理的一把钥匙，将开启全面护理质量管理的大门。4、蓝色背景代表护理质量是永恒的主题。圈员职务表序职务姓名职务描述1圈长A制定计划、组织会议、进度控制、工作评估改进2副圈长B协助或代理组长职责3记录员C会议记录、活动照片或录音等4圈员D参与会议、积极发言、改进活动执行5圈员E参与会议、积极发言、改进活动执行6圈员F参与会议、积极发言、改进活动执行7圈员G参与会议、积极发言、改进活动执行8圈员H参与会议、积极发言、改进活动执行9圈员I参与会议、积极发言、改进活动执行10圈员J参与会议、积极发言、改进活动执行人员行动规范一：圈内人员相互配合，相互协作；二：所有人员不得无故缺席，准点到岗，准点开始；三：对于迟到者的处理如下：1：对于迟到少于十五分钟者罚其会后打扫会场及维持护士值班房清洁一周；2：对于迟到大于十五分钟者小于三十分钟罚款伍拾元；3：对于迟到大于三十分钟者罚款壹佰元；4：设立品管圈基金：所有罚款纳入基金，作为活动经费，请圈员吃饭或唱KTV。四：对于会议中的问题，不积极发言者罚其表演节目；五：每次会议时间以五十分钟左右为宜。主题表达n动词（正向或负向）:提高n名词（改善的本体）：胰岛素注射部位n衡量指标：正确评估率n1、降低住院医生下达医嘱后漏签名次数n2、降低病房红灯率n3、减少病区滞留药品数量n4、减少检查后患者降糖药漏服率n5、提高胰岛素注射部位评估正确率n6、提高病区设备管理完好率n7、降低陪客率n8、减少下水道赌塞率n9、减少病区被盗次数n10、提高危重病人护理质量n11、减少门诊与病区沟通无效事件n12、降低血压计损坏次数n13、提高生活垃圾与医疗垃圾分类管理正确率n14、提高护理人员洗手正确率n15、提高测血糖后棉签回收率头脑风暴问题点评价矩阵图（维品圈）NO问题点上级政策效益性迫切性可行性评价选定1降低医嘱漏签名次数36193528118N2提高胰岛素注射部位评估正确率37253131124Y3提高危重病人护理质量39233331120N4提高生活垃圾与医疗垃圾分类管理正确率36232625110N5提高护理人员洗手正确率38202933120N6降低病房红灯率37212230110N评价：重要5分、次重要3分、一般1分十名圈员投票产生前六名本次项目改进主题选题：提高胰岛素注射部位评估正确率选题理由：1、糖尿病作为终身代谢性疾病，大部分患者需长期注射胰岛素，但胰岛素有促合成作用，反复同一部位注射会导致皮下脂肪增生而产生硬结，在硬结处注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而使血糖升高，医生参考表象的血糖值调整治疗方案，增加胰岛素剂量后又注射在非硬结区，吸收幅度增加而出现低血糖，甚至危及患者生命。波动幅度大致血糖不易达标，促使并发症的发生和发展，严重影响糖尿病患者的生活质量，同时延长住院日，增加患者负担同时也浪费卫生资源。2、胰岛素注射是内分泌科最常见也是操作频次最高的治疗性护理，平均每天约112人次，全年计40880人次。2011版《中国糖尿病药物注射技术指南》推荐，注射前应评估注射部位。日常工作中发现，在胰岛素注射时大部分人员缺失注射部位的检查及评估，使皮下增生的硬结不能被及时发现，在临床中存在很大安全隐患。希望通过该选题的改进措施，能够正确评估胰岛素注射部位，维护患者安全，提高护理质量。本次项目改进主题选题：提高胰岛素注射部位评估正确率选题意义：1.对病人而言：更好控制血糖，降低住院费用，延缓并发症发生与发展，多一份安全。2.对护士而言：操规更范作，及早发现并杜绝安全隐患，体现自身专业价值，提高护理质量，获得患者更多的信任，护患关系更融洽。3.对科室而言：缩短住院日，增加周转率，带来经济效益。4.对院方而言：杜绝安全隐患，减少医患纠纷，提高患者满意度，提升医院形象。维品圈活动计划表圈名：维品圈小组成员：郑红英张镇陵陆雯黄琴朱晓冰王维维沈文燕姜漪涟程燕吴文娟序活动项目年度2012年2013年负责人周数515212345678910111213141516171819202122230小组建设（圈名与圈徽）计划◎郑红英张镇陵执行全员参与1选定主题计划◎郑红英张镇陵执行全员参与2拟定活动计划计划张镇陵黄琴执行全员参与3现况把握计划◎△姜漪涟程燕执行全员参与4设定目标计划○郑红英黄琴执行全员参与5分析现状追究原因计划△全员参与执行全员参与6研拟对策计划△全员参与执行全员参与7对策实施（检讨记录）计划○△△陆雯黄琴执行全员参与8确认效果计划△陆雯黄琴执行陆雯黄琴9活动标准化计划○郑红英张镇陵执行郑红英张镇陵10成果报告与发表计划△○郑红英张镇陵执行郑红英张镇陵图示/颜色说明：1.计划2.执行3.集中培训◎4.小组报告○5.顾问辅导△如何把握现状？•改善前流程图：充分掌握现行工作内容•三现原则：到现场，对现物，做现实观察•查检表：观察记录现象与标准的差距及变化•帕拉图：归纳出本次主题的特性，改善重点利用鱼骨图分析影响主题的影响因素胰岛素笔摆放无序护士因素不能正确评估胰岛素注射部位的原因方法人员设备环境操作时间有限开饭时间不固定特定时段密集注射责任心不强慎独精神差缺乏责任意识患者不配合部位轮换未评估宣教不到位陪客多探视多无门禁噪音大影响工作效率走廊光线不足无皮下硬结检测设备胰岛素笔标识模糊流程不完善人员培训不足操作不规范患者因素注射部位暴露不足缺乏奖惩机制探视制度落实差注射部位轮换受限患者多工作强度大夏天习惯露胳膊冬天习惯露腹部坏灯泡未更换加床多正床资源有限体制不完善灯泡瓦数低影响因素圈选表注：重要5分，一般3分，不重要1分，根据80/20法则选择要因项23*0.2=4.6≈5中要因小要因圈员打分情况总分圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10责任心不强慎独精神差553335533540缺乏责任意识333555335338工作强度大555353533542部位轮换未评估535555355546注射部位暴露不够护士宣教不到位333355333334患者不配合333355333334操作时间有限特定时段密集注射555555535548开饭时间不固定353553333336操作不规范流程不完善553553335542培训不到位555355335544绩效奖惩未体现333335333332注射部位轮换受限夏季图方便露胳膊多333333333330冬季穿衣多露腹部多533335333334陪客多探视多无门禁333313333328噪音大影响工作效率111133333322陪护探视制度执行无效333333333330加床多病房正床资源有限111111111110医院管理体制不完善111111111110走廊光线不足未及时更换损坏灯泡533333333332灯泡亮度不够533333333332无皮下硬节检测设333333313328胰岛素笔标识模糊333355333334胰岛素笔摆放无序333333511328治本问题过渡问题治标问题冰山图利用鱼骨图分析影响主题的各种原因或影响因素胰岛素注射部位评估正确的定义：胰岛素注射部位评估正确是指在胰岛素注射前，对注射部位局部从视觉和触觉两方面进行评估，两者全部执行为正确的评估方法。视觉评估可以避免在出血、瘀斑、瘢痕、皮疹、感染、明显的硬结、皮肤凹陷等皮肤异常的部位注射，触觉评估可以避免在疼痛、脂肪萎缩、皮下增生、不明显的硬结等部位注射。胰岛素注射部位评估正确率=X100%整个研究期间胰岛素注射部位评估正确的人次整个研究期间胰岛素注射总人次圈员姓名护士层级（40%）工作年限（30%）学历（30%）改善能力（%）护士层级能力值工作年限能力值学历能力值郑红英N410020100本科100100%张镇陵N410030100本科100100%黄琴N41009100本科100100%陆雯N31008100本科100100%姜漪涟N31005100本科100100%吴文娟N295395本科10096.5%程燕N295395大专9595%朱晓冰N295395大专9595%沈文燕N190290大专9591.5%王维维N190290大专9591.5%平均值96.596.59896.95%圈员能力评定胰岛素注射流程图（改善前）医嘱执行单正确接收医嘱联系床位医生主班护士患者进餐注射三次核对一次双人核对二次核对医嘱执行单正确不正确医嘱执行单不正确医疗事故处理流程责任护士选中注射部位数据收集计划的拟定－5W2HWhat何事确立使用数据的目的：提高胰岛素注射部位评估正确率。搜集发生不正确评估胰岛素注射部位的数据。When何时2012-12-26始，2013-5-18止，中间不包含春节放假的时间。Where何地内科一病区Who何人由圈长分工，圈员、责任护士参与。Why为何有收集查检数据的必要性，可以寻找导致不能正确评估胰岛素注射部位的影响因素。How如何讨论改善前流程图，找出需改进部分，责任护士自评，圈员抽查，到现场对胰岛素注射做现实观察。根据错误评估的分类，利用鱼骨图、思维导图、逻辑树寻找影响因素，利用柏拉图确定改善重点，思考、拟定对策并落实。定期对科