搜索
合理用药与不合理用药案例分析驻马店市第一人民医院药剂科桂委2015年10月主要内容基本定义药物不合理使用的危害合理用药相关规章制度合理用药常见监控指标基本定义药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。药物包括有利于健康的催眠药、感冒药、退烧药、胃药、泻药等等各种药品处方药物指那些考虑到医疗安全只能在医疗监护下使用的药物，必须由执业医师出具书面处方。处方药必须凭处方购买非处方药物指那些不用医疗监护即具相当安全性的药物，可在无处方情况下由药店直接出售基本定义基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施现行《基本药物目录》（2012版）：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共317个品种；中成药主要依据功能分类，共203个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。基本定义抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。外用制剂如软膏剂、滴眼剂不做抗菌药物合理使用监控保健品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的。保健品无论是那种类型，它都有出自保健目的，不能速效的，但长时间服用可使人受益的特征。保健食品标志的颜色为天蓝色图案，图标下半部分有保健食品字样基本定义药品不良反应(ADR)指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。所有药品不良反应均应记录在病历中药品不合理使用的危害抗菌药物：（1）诱发细菌耐药。据文献报道：耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株已达40％以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。如果耐药持续发展，最后可能造成无药可治的后果。（2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害；氯霉素服用后难以灭活，可引起儿童心血管衰竭的“灰婴综合症”，严重者可致死。（3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄生菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。（4）浪费医药资源。抗生素的生产有天然、半合成、合成3种方法，其中前两种需要粮食作培养基；同时新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。药品不合理使用的危害国际上不合理用药状况随着药物和药物治疗的快速发展，不合理用药和药物不良反应的严重性，逐渐被人们认识，称之为药源性危害或药害50年代后，发达国家的新药研究开发达高潮，英美等国生产上市药物达数万种，合并用药和长疗法不断增加，不合理用药和药物不良反应日益突出，60年代西欧发生的轰动世界的反应停事件，日本发生的氯碘喹事件均受到社会舆论谴责，引起医药界的广泛重视70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身美国，80年代仍有10%的入院者是由于药害所致，12%的住院患者是处方用药不合理。药品不合理使用的危害国内不合理用药现象：50年代～70年代，我国药物疗法较简单，药物品种、数量均不多，不合理用药问题不突出，但也存在四环素牙、链毒素所致聋哑等药害随着经济的发展，制药工业的产值、利润、销售额以空前速度增长，国产药、三资企业产药、进口药品种、数量不断增长，医药市场十分繁荣，缺医少药现象在城市已不复存在。1984年，首届全国合理用药学术讨论会上，医学、药学专家一致认为：我国不合理用药现象严重存在不合理用药主要表现为：①用药无指征或所用药无功效；②剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适当；③合并用药，注射液配伍禁忌发生率高；④功效好、毒性更小的药物未首选，或功效相同但价格便宜的药物未首选等。药品不合理使用的危害近10年国内公开报道的2663例药物不良反应回顾性分析表明：不合理用药涉及的药物，以抗生素、神经系统用药、心血管系统用药为主，普遍存在用药过多，指征过宽的错误。并过多使用静脉滴注这种给药途径从回顾性药历分析所得不合理用药发生率约为住院患者人次的10%～20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应而导致死亡1991年有人报道说，据推算，每年在住院患者中死于药物不良反应人数为19.2万人，是19种主要传染病死亡人数的11倍不合理、不适当用药和药物不良反应在我国也相当严重和普遍，在我国每年5000多万住院患者中，至少有250万人与药物不良反应有关，其中50万人属于严重不良反应，因此致死的人数逾20万人药品不合理使用的危害中药不合理应用中药相对而言比西药的不良反应要小，但中药中也有剧毒药，如服用不当，一样会引起不良反应。根据不完全统计，1974～1984年国内期刊关于因使用中药而中毒致死的报道共有27篇，这些中药包括：巴豆、苍耳子、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牵牛、苦楝子等。曾有报道因长期轮换服用朱砂安神丸、活络丹、补心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于这些中成药内部含有朱砂(汞化合物)，长期服用可引起蓄积中毒云南白药是一种名贵中草药，治疗内外出血和血瘀肿痛有良效，成人1次剂量为0.2～0.3g。如果1次服量超过0.5g，就可能引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至发生肾功能衰竭六神丸、六应丸、梅花点舌丹等中成药用于治疗咽喉肿痛、扁桃体炎等，有较好的疗效，但因内含蟾酥，具有一定毒性。若服用过多，可出现头晕、胸闷、心悸、气短、恶心呕吐、腹痛腹泻、口周及四肢麻木、大汗淋漓等中毒症状。有的中成药(如牛黄解毒丸)还可引起过敏药品不合理使用的危害著名中药滋补药人参这样药性平和的中药，如不合理使用，也会造成不良后果。据报道，连续服用人参超过1个月的133例患者，大多数出现兴奋状态、失眠、欣快感、神经衰弱、咽喉刺痒、高血压等症状，有的还出现皮疹、水肿、清晨腹泻等。其中14例每日服人参3g，最多时服用15g，经24个月后检查，发现10例表现欣快、烦躁、激动、失眠；4例因用量较大，导致神经错乱感。中药注射剂ADR分析之风险成因中药成分复杂：中药注射剂往往是有多味中药提取物制成的复方制剂,成分复杂,其中的半抗原与体内血浆蛋白结合成全抗原。其中的动植物蛋白、鞣质等也极易引起过敏反应。中药注射剂ADR分析之风险成因特殊组份：51例ADR中仅痰热清注射液一个品种引发的ADR就达14例，占21.5%；第二位是双黄连注射剂，引发的ADR达8例，占12.3%，二者引发ADR总数为22例，占33.8%。原因分析：两种药品组分中共有的金银花里含有的绿原酸和异绿原酸具有良好的抗菌、抗病毒作用，还具有致敏原作用，可引起变态反应，是引起过敏反应的主要原因之一。此外，两种药品组分中共有的金银花、连翘中含有皂苷，剂量过大或浓度过高可对呼吸中枢产生不良反应。中药注射剂ADR分析之风险成因不溶性微粒研究者采用库尔特法首次查清了我国生产的61种中药静脉注射液所含不溶性微粒的现状，依据《中国药典》(2010年版)发现有26种微粒超标，超标率为42.6%。因微粒不能在体内代谢,故可发生肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏、热原和肿瘤样反应。另外,制剂中的添加剂、增溶剂、稳定剂等所形成的杂质均能引起过敏发生。生产缺乏严格的质量控制标准，生产工艺有待于进一步提高中药注射剂ADR分析之风险成因药物相互作用51例ADR中单一用药30例，占46.2%；合并用药35例，占53.8%。多种药物并用因药物间发生反应，ADR发生率增高。容易出现的配伍变化有pH改变、色泽加深、发生少量沉淀等。建议单独使用中药注射剂，需要和其他药物联合应用时应间隔开，并严密监测，一旦出现不良反应事件则立即处理。1.沙利度胺事件表120世纪国外发生的重大药害事件年代地区药物用途毒性表现受害人数1890-1950欧美亚甘汞通便、驱虫、牙粉汞中毒死亡儿童585人1900-1949欧美蛋白银消毒、抗炎银质沉着症l00人1930-1960各国醋酸铊头癣(脱发用)铊中毒半数死亡(1万人)1922-1970各国氨基比林退热、止痛粒细胞缺乏死亡2082人1940-各国硫代硫酸金钠治类风湿、哮喘肝、肾、骨髓损害约1/3用药者1935-1937欧美二硝基酚减肥白内障近万人失明，死亡9人1937美国磺胺酏剂(二甘醇)抗菌消炎二甘醇致肝、肾损害358人中毒，107人死亡1953欧美加非那西丁止痛退热肾损害、溶血肾病2000人，死500人1954法国二磺二乙基锡治疗疥、粉刺神经毒性、脑炎、失明中毒270人，死110人1956美国三苯乙醇治高血脂症白内障、阳萎、脱发1000人，占1%1956-1961欧美、日本反应停治妊娠反应海豹样畸胎1万人，死5千1967欧洲氨苯恶唑啉减肥肺动脉高压70%用药者1960英美澳异丙肾气雾剂止喘严重心率失常、心衰死亡3500人1963-1972日本氯碘喹啉治肠炎脊髓变性、失明中毒7856人，死5%1933-1972美国己烯雌酚保胎(先兆流产)阴道腺癌(女)300人1968-1979美国心得宁抗心律失常角膜、心包、腹膜损害2257人累计(1890-1980)16种死亡2.2万人伤残1.1万人2.苯甲醇致儿童臀肌挛缩症你小时候打过青霉素没有？我说打过啊。又问我打得时候疼不疼？我说我从不叫疼，母亲到现在想起来还夸我呢。然后我的朋友脱口而出：苯甲醇。作为一种化学药物，苯甲醇作为青霉素溶剂，因为能起到麻醉效果，因此曾作为注射液广泛用于儿童。然而，临床上很快发现一种普遍的副作用：臀肌挛缩症。这是因为苯甲醇不易被人体吸收，长期积留在注射部位，会导致周围肌肉的坏死，严重者，甚至影响骨骼的发育——以上正是我走路爱“晃”及跑不好、跳不好的原因。我的医生朋友很快在我的臀部扪到了那个肌肉硬块，并不无遗憾的说，如果早期发现，是可以通常手术或者康复手段治好的。据说苯甲醇的副作用被发现之后，很快不再普遍使用。一直到了2005年，国家药监局才正式发文禁止苯甲醇作为青霉素注射液使用。而一直到新世纪初，在不少农村地区还在用这种治疗方式。我想苯甲醇的副作用直到现在恐怕还鲜为人知。否则，作为一名做过多年医疗报道的记者，本人不至于到今天才发现这个影响我半生的秘密。3.药物性耳聋4.环丙沙星致皮下出血2006年齐二药亮菌甲素注射液出现急性肾衰（中大三附院）65名患者使用，其中13名死亡，另有2名受到严重伤害药品不合理使用产生原因导致不合理用药的因素：临床用药不只是医师、药师或患者等单方面的事，而是涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、患者及家属乃至社会各有关人员。①医师因素：医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任。医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和处方行为，可能导致不合理用药的发生药品不合理使用产生原因②药师因素：药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师在不合理用药中的责任主要有：调配处方时审方不严；对患者的正确用药指导不力；缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。③护士因素：护理人员负责给药操作，住院患者口服药品由护士发给患者。给药环节发生的