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四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略1合理用药的管理策略杨天桂四川大学华西医院（版权所有严禁复制）四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略合理用药是解决“看病难，看病贵”的措施之一贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的具体举措背景2四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略中国老百姓卫生与人均医疗费支出每年呈上升趋势项目1978年1998年倍数工资（亿元）568.99296.516.34医疗费用（亿元）31.6773.724.48全国1978/1998年工资总额与医疗费用比较3四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略项目80年代96年01年增减百分率政府36.4％16.1％15.5％－57.4％居民23.2％54.4％60.5％160.78％人均费用13.4元233.1元403.6元30.12倍中国80年代以来卫生支出比较4四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略项目1998199920002001卫生事业费(亿元)占财政出%225.1235.6272.2313.52.081.791.711.66城镇居民人均医疗费(元)占消费性总支出％205.2245.6318.1343.34.75.36.46.5农村居民人均医疗费(元)占生活消费支出％68.170.087.696.64.34.45.25.5中国1998-2001年卫生及有关经济指标5四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略中西部贫困地区农村居民医疗服务的实际支付能力差(9省市、自治区项目地区)农民人均年收入年收入1300.0元最低的只有826.0元最高也不超过1700.0元6四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略我国不合理用药的现象比较严重每张处方药品数为2.74种抗生素的使用百分率为47.82％针剂的使用百分率为35.13％基本药物使用率为82.83％患者了解用药的平均百分率为77.78％药品标示完整率为96.94％(2001年，国家药品监督管理局药品评价中心依据WHO国家药品状况监测和评估实施方法，采用WHO/INRUD部分调研指标北京、武汉、重庆、广州四个城市的药品状况调研结果)7四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略项目WHO标准乡镇卫生院平均处方用药数1.6-2.8种2.1-5.0种(4.0种)抗生素使用率20.0-26.8%36.7-76.3%(58.2%)注射使用率4-24.1%.25.8-62.2%(45.1%)激素处方使用率---2.1-26.5%(16.8%)西部九省(市、自治区)项目地区乡镇卫生院用药情况与WHO标准比较对甘肃、广西、江西、内蒙古、宁夏、青海、四川、新疆、重庆等西部9省(市、自治区)农村乡镇卫生院门诊处方用药情况及其相应的管理措施调研结果《中国医院用药评价与分析》2001;1(5):25-278四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略抗菌药耗量最大﹑使用金额最多9城市2001年2002年2003年上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武汉24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重庆17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合计189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%2001-2003年长江流域6城市抗菌药使用金额（万元/所占百分比)四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略细菌耐药现象日趋严重不断产生耐药菌:青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）﹑甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）﹑耐甲氧西林表葡菌（MRSE）﹑万古霉素耐药肠球菌（VRE）﹑产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌缺乏10四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略医疗人员因素没有医疗指征用药处方药物无功效处方的药物不适合医疗特定情况药物的剂量、剂型、给药途径、给药时间与间隔、疗程等不适宜重复给药药物治疗普遍存在的问题(美国医院药师协会分析)11四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略药物因素患者对处方药物过敏产生急性或潜在的不良反应产生具有临床意义的急性或潜存的药物与药物、药物与营养品、药物与检验物质的相互作用社交或娱乐性药物未达到治疗的预期效果12四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略患者因素对药物缺乏认识,不遵守医生确定的药物治疗受经济限制而影响药物治疗患者没有坚持药物治疗13四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略用药无适当指征或选药不合理抗生素、激素滥用、过多使用注射剂剂量过大或不足,疗程过长或过短多药并用,配伍或联用不合理注射液配伍禁忌发生率高抗菌药、激素作为消炎退热药用用药过度相信个人经验迷信新、贵药的疗效优于老、廉价药不合理用药表现14四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略分类表现例次比例(%)配伍或联用不合理速效杀菌剂与速效抑菌剂联用311.31头孢菌素第一代与氨基糖苷类联用251.06第三代喹诺酮类药物与氨茶碱联用471.97同类药物联用或重复用药1511.99作用于同一受体3076.39药物间的理化性质或相互作用的影响17412.99选药不合理儿童选用氟喹诺酮类药物60.252岁以内小儿选用氨基糖苷类，且剂量较大120.5120岁以下病人选用甲氧氯普胺（胃复安）1918.08溶剂的选择错误1345.67文献报道:2万余张处方中不合理用药的分析15四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略16分类表现例次比例(%)剂量不合理超大剂量处方482.03剂量偏小230.97用法不合理次数增多48620.56次数减少60.25用药途径错误50.21药物配制的浓度对治疗有影响833.51短效β－内酰胺类药物1日1次给药58624.79氨基糖苷类药物静滴1日2次给药492.07合计2364100《中国医院用药评价与分析》2001;4四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略国家药物与药物生产政策因素：监管部门多、各管一方、法规执行不力。政策衔接不紧密或失调、甚至相互矛盾、协调困难、削弱政策的权威性和可操作性生产企业多(6300多)经营企业多而乱(批发16000多、药店约20万)影响不合理用药因素17四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略医务人员人员因素(主因)：缺少定期教育和培训缺乏系统临床合理用药知识药物与药物治疗专业知识不足缺少客观的专业药物信息缺乏安全用药交待与指导受到药品推销商的影响经济利益的驱动服务意识淡薄、责任心不强、医德医风差等18四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略患者因素：要求医师按自己意愿开药疗效期望过高缺乏了解药物不良反应受不良医药广告宣传影响对药物治疗的依从性19四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略生产和经营企业因素：抗菌药生产量供需失调给医务人员推销药品回扣处方费重复生产同一品种(积压、滞销)不良推销活动，误导消费者不正当竞争20四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略可能延误疾病治疗或治疗失败可能对患者造成严重不良反应细菌产生变迁与耐药、菌群失调产生耐药性很强的“超级细菌”浪费卫生资源、加重病人经济负担不合理用药后果21四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。—WHO.Nairobi,1985合理用药定义22四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合理用药三项基本要求23四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略安全性：用药基本前提有效性：用药首要目标经济性：以尽可能低成本获得尽可能最大治疗效益24四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略处方的药物应为适宜的药物在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应正确地调剂处方以准确的剂量、正确的用法和用药天数服用药物确保药物质量安全有效。合理用药的标准(WHO,1987)25四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略建立一个多学科合理用药协调机构制定临床指南制定基于治疗用药的基本药物目录建立不同层次的药物治疗委员会设立大学药物治疗学课程的训练将继续医学教育作为医生执业的必备条件WHO促进合理用药的核心政策及干预措施(2002年)26四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略建立监督、审查与反馈机制；建立独立的药品信息提供体系开展药品的公众教育消除用药与经济利益的直接关系进行对药品使用的强化管制提供足够的政府财政支出以保证药品与医疗服务的有效性27四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略采取不同形式和方法提高医务人员合理用药意识（学习、宣传、教育、培训、指导）根据不同专业和实际情况制定各类临床合理用药指导原则，如：抗菌药物临床用药指导原则肾上腺糖皮质激素的合理使用原则注射剂合理使用原则等28管理策略四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略多部门联合实施管理（管理职能部门、业务部门）以单病种、使用异常药物、药物使用问题突出病例作为管理的切入点将循证医学引入到合理用药的管理中29四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略把合理用药和行风、职业道德建设融为一体进行管理制定合理用药有关制度和实施细则加大监管力度，将合理用药纳入医院的质量考核评估中30四川大学华西医院贯彻落实合理用药指导原则的管理策略谢谢！