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全州县人民医院普外科报告单位：全州县人民医院普外科报告时间：2015年9月全州县人民医院普外科科室简介全州县人民医院普外科圈名：护卫圈圈长：邹艳梅圈员：马月伍小芳谢娟蒋美金邓蕊文丽婷辅导员：伍秀珠成立时间：2015年1月全州县人民医院普外科编号圈名投票数排名结果1畅想圈222护胃圈31★3舒畅圈224快乐圈05无阻圈1本次投票征集5个投票圈名，全体圈员投票后（每人限投一票），“护胃圈”获得票数最多，最后我们的圈名确定为“圈”护胃圈。圈名的征集全州县人民医院泌尿外科全州县人民医院普外科圈徽征集编号圈徽投票数排名结果122241★304413513本次投票征集5个投票圈徽，全体圈员投票后（每人限投一票），获得票数最多，最后我们的圈名确定为。全州县人民医院普外科全州县人民医院普外科成员名单职称学历年龄性别分工邹艳梅护师本科26女监督指导培训马月护师本科29女计划领导组织蒋美金护士本科29女记录整理交流谢娟护士大专24女协调配合其他成员伍小芳护士大专23女设计编辑资料收集邓蕊护士大专23女参与实施文丽婷护士大专24女文字输入全州县人民医院普外科护卫圈----就是护胃的谐音，做到管住嘴护好胃，我们是您的护卫队。全州县人民医院普外科圈：代表我们是一支为科室发展而团结一致，永不停歇，生机勃勃的护理团队。心：代表我们用爱心、诚心、细心、耐心为病人提供优质的护理服务。胃：代表我们的胃肠外科。手：代表我们拥有精湛技术的双手，托起病人的生命与希望。全州县人民医院普外科0品管圈基本步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定8.效果确认9.标准化10.检讨与改进7.对策实施与检讨计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果有效果全州县人民医院普外科全州县人民医院普外科主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低留置胃管非计划拔管发生率54.64.24.618.412、降低胸腔闭式引流管非计划拔管发生率53.42.13.213.733、降低尿管非计划拔管发生率54.02.83.014.824、降低T管非计划拔管发生率53.42.02.412.855、降低腹腔引流管非计划拔管发生率53.82.82.013.64评分标准1、上级政策：没听说过1分，偶尔告知3分，常常提醒5分2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；3、迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分；分秒必争5分；4、圈能力：需多数单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。全州县人民医院普外科留置胃管患者非计性拔管的原因分析与对策郭彩霞(上海中医药大学附属曙光医院十一上海200021)·护理·【摘要】留置胃管患者非计划性拔管一直是困扰临床各科室的护理安全问题之一，针对不同原因，尽早采取有效护理防范措施，能有效避免或减少非计划性拔管的发生。本文从胃管非计划性拔管的危险因素和护理对策等方面综述相关护理研究进展。非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管Ⅱl。研究表明意外脱管的发生率由高至低分别为胃管、气管插管、静脉插管、导尿管、引流管【2】。胃管是临床各科最为常见的导管之一，在患者胃肠减压以及鼻饲营养等的过程中都起着至关重要的作用。胃管非计划性拔管不仅增加了患者的痛苦和再次插管的风险，延误病情，增加患者的医疗费用，甚至导致死亡。因此，对留置胃管非计划性拔管的发生原因及对策的研究有着重要意义。胃管非计划性拔管的原因1．1患者方面1．1．1舒适改变留置胃管是一种侵入性操作，胃管对咽喉部的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多等不适，而且禁食水致咽喉部干燥，分泌物容易黏稠难于咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况13]。有关资料统计98％的留置胃管患者感觉鼻咽部不适、恶心，自拔管发生率一般为16％t41。胃管留置患者长期禁食、胃管刺激胃黏膜、术中牵拉脏器均可以造成患者胃部不适，如烧灼感、恶心、呃逆等。胃管刺激局部黏膜致出血、溃疡等并发症，也是患者拒绝放置及自行拔管的原因之一嘲。还有部分患者因反复咳嗽，恶心、呕吐，将胃管咳出或呕出16]。1．1．2年龄因素赵清丽等17]研究表明非计划性拔除胃管的意外事件中，老年人的发生率为58％。因为老年人情绪不稳定、固执和适应性差等，置管不适无法忍受时就可能自行拔管。而且老年患者在睡与醒交替期容易出现恍惚状态，增强对异物刺激的敏感性，产生一过性认识混乱并发生不稳定行为碑】。1．1-3认知不清通常当班护士是在术前O．扣1．0h向患者宣教留置胃管的相关知识，这时患者精神紧张、精力多不集中，从而影响了宣教效果，致使患者对留置胃管的目的及重要性不了解，从而造成自行拔管嗍。还有的患者因拒绝治疗而拔出胃管嘲。1．1．4意识状况Moons等19]的研究显示：格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高，GCS指数在8分以上的患者为UEX的高危人群。刘碉妨等“川研究的4例胃管滑脱中有2例脑出血昏迷患者烦躁，将胃管拔出。钱淑清叫指出非计划性拔管发生率夜间高于白天，由于夜间迷走神经兴奋，心率降低，呼吸频率减慢，肺泡通气不足，血氧饱和度比清醒时低，容易出现头痛、烦躁、幻觉等精神症状。绝大多数患者是在夜间睡眠状态时，无意识地拔除胃管，醒后对拔管行为不知。1．2医护方面1．2．1宣教不到位医护人员没有耐心、细致地向患者及家属解释留置胃管的目的、重要性，没能教会患者保护胃管及应对胃管留置期间不适的方法(61。个别护理人员在与患者交流过程中过多的使用医学术语，存在沟通障碍，造成患者对置管的重要性不清楚而导致非计划性拔管。1．2．2缺乏适当的肢体约束万建红等is)研究的脱管病例中，有2例在术后麻醉清醒初期返回病房，未给予适当的肢体约束，患者烦躁不适将胃管强行拔管。少数患者由于护理人员约束四肢时操作不正确，患者烦躁挣脱约束带，也是导致拔管的重要原因之一，国外有研究表明，对身体的约束还可能增加非计划性拔管事件的发生，这是由于约束可能造成患者身心疲惫，产生愤怒情绪，从而行为失去理智，躁动不安而拔管n”。在发生非计划性拔管的调查人群中，约束者占47％--67％[14】。护理人员正确使用约束显得尤为重要。3小结对于手术患者，胃管非计划性拔管可能因再次盲目置入导致吻合口破裂出血、吻合口瘘等；对于胃管鼻饲或者胃管中残留有液体的患者，由于没有专业人员的指导，胃管内的液体往往会误吸人气管，导致窒息或者肺部感染，从而加重病情，相应的住院费用也会增加。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，非计划性拔管患者若处置不当还可能引发医疗纠纷。充分认识胃管非计划性拔管的危险因素，及时采取积极有效的护理防范措施，制定科学的风险应急预案是保证患者置管安全、降低非计划性拔管发生率的有效手段。在当前全面施行优质护理服务的新形势下，这也必将成为评价护理工作质量的重要指标。全州县人民医院普外科界定标准非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管.入选标准：1.未经医护人员同意患者自行拔除胃管2.胃管意外脱出3.医护人员操作不当致胃管拔除非入选标准：1.其他管道的非计划性脱落2.经医护人员同意后胃管的拔除全州县人民医院普外科※※※※UEX的发生率排位顺序胃管排在首位全州县人民医院普外科WHAT时间活动项目WHENWHOWHEREHOW2015年1月2月3月4月5月6月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周负责人开会地点品管工具P主题选定全体圈员办公室头脑风暴法计划拟定伍秀珠办公室甘特图现状把握全体圈员办公室检查表目标设定马月、邹艳梅办公室直方图、柏拉图原因分析全体圈员办公室系统图、鱼骨图对策拟定全体圈员办公室对策评价表、头脑风暴法D对策实施全体圈员办公室PDCAC效果确定全体圈员办公室柱状图A标准化蒋美金办公室流程图检讨改进全体圈员办公室头脑风暴法发表整理伍小芳、邓蕊办公室表示实施线表示计划线全州县人民医院普外科现状把握流程图全州县人民医院普外科2014年9月—12月我科留置胃管共148人次，其中非计划性拔管9人，非计划性拔管率为：国外研究显示：UEX的发生率大概在10%，从2.8%～20.6%不等。非计划性拔管率=非计划性拔管例数留置胃管置管例次×100%==×100%14896.08%全州县人民医院普外科留置胃管2014年非计划性拔管事件回顾性分析影响因素例数百分比累计百分比患者自行拔管950%50%不慎滑脱633.3%83.3%管道堵塞316.67%100%合计18全州县人民医院普外科留置胃管患者的问卷调查留置胃管患者负性体验排名前三位是恶心呕吐咽喉干燥疼痛不适带管期间有过自行拔管念头的比率达67%44%23%20%13%经常有有时有偶尔有没有全州县人民医院普外科留置胃管护理质量查检分析不良项目不良项目例数百分比累计百分比未评估并改善患者的不舒适6040%40.0%UEX风险评估不准确2114%54%固定欠规范1812%66%宣教不到位1510%76%未定期巡视138.6%84.6%导管材质及型号选择不当128%92.6%其它117.4%100%合计150全州县人民医院普外科临床不规范的现象不规范固定不规范约束全州县人民医院普外科目标设定目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=6.08%-（6.08%×76.0%×92.0%）=1.83%2015年6月30日留置胃管非计划拔管发生率目标值设定：留置胃管非计划拔管发生率降低至1.83％全州县人民医院普外科目标图4.25％全州县人民医院普外科全州县人民医院普外科拔管指征不严谨非计划拔管全州县人民医院普外科全州县人民医院普外科原因一：带管患者不舒适P计划1、提高护士的人文关怀意识和能力2、降低留置胃管患者的不舒适体验D实施1、制定留置胃管患者负性体验评估量表，筛选高危拔管人群2、制定留置胃管护理指引，组织培训，规范留置胃管护理行为3、组织护理人员对《关怀护理学》中十大关怀要素的培训4、护士长定期督查留置胃管规范化护理落实情况C检查1、查证负性体验量表是否实用2、护理指引的落实是否减轻了带管患者的负性体验3、护士的关怀护理学知识掌握情况A评价1、患者的不舒适体验降低，则将负性体验评估量表和留置胃管护理指引标准化实施日期2015年2月—2015年6月负责人伍秀珠全州县人民医院普外科原因二：风险评估不到位P计划1、提高护士对意外拔管风险评估能力D实施1、改进并制作意外拔管风险评估量表2、组织护理人员对UEX风险评估相关知识的培训3、应用UEX风险评估量表落实留置胃管的风险评估4、护士长加大对留置胃管患者非计划拔管防范措施的督查力度C检查1、查证UEX风险评估量表的实用性2、考核护士对留置胃管患者的UEX评估的准确性3、检查非计划拔管护理措施落实情况A评价1、UEX风险评估量表的临床实用性较强，则进行标准化并在全院内推广使用实施日期2015年2月—2015年6月负责人伍秀珠全州县人民医院普外科原因三：固定欠规范P计划1、提高管道固定的有效性2、提高肢体约束的有效性D实施1、改进固定材质2、培训管道固定方法3、设计制作约束手套4、制定约束护理指引5、组织约束技巧的培训C检查1、查证约束手套的临床实用性2、抽查护士对约束护理指引的规范落实情况3、考核护士管道固定技巧及肢体约束技巧的掌握情况A评价1、新型约束手套临床实用性强则在全院内推广2、约束护理指引在全院内推广实施日期2015年2月—2015年6月负责人伍秀珠全州县人民医院普外科原因四：宣教不到位P计划1、提升护士对留置胃管系统宣教的能力2、提高护士对留置胃管健康教育的落实率3、改善患者对留置胃管重要性的认知水平D实施1、制定留置胃管患者健康教育指引2、组织护士学习掌握留置胃管宣教指引C检查1、对比检查患者对留置胃管重要性的认识水平改善情况2、抽查护士对留置