PCT新

降钙素原(procalcitonin,PCT)PCT的生化结构PCT定位于11号染色体上，由Calc-1基因编码，含116个氨基酸的可溶性蛋白质,分子量大约为13kD；组成：由C末端21个氨基酸多肽的抗肽素、33个氨基酸多肽的非成熟降钙素和Ｎ末端57个氨基酸多肽的氨基降钙素3部分组成；性质：降钙素前肽物质，无激素活性生物学效应：目前尚无定论，主要包括：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用等PCT的产生产生：生理情况：转录甲状腺滤泡旁细胞细胞降钙素原前体内源性多肽酶降钙素原PCT降钙素+抗钙素细胞内的特殊蛋白酶11号染色体上单拷贝基因PCT的产生产生：病理情况细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要刺激因子；细菌感染时,内毒素和细胞因子（IL-1、TNF-α）抑制PCT分解，并诱导PCT大量合成，释放入血，使血中PCT增高；机体组织（肝、肾、肠、脂肪、肌肉等）的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内分泌细胞等都能合成和分泌降钙素原；在病毒感染时，INF-γ(γ-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平。PCT的生化特性健康人血清PCT浓度很低（0.05ng/ml）。无生理性节奏改变。不受糖皮质激素用量的影响。血清和血浆均可检测。PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置24h，PCT质量浓度仅下降12％左右，如果在4℃保存仅下降6％。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。如果需要长时问存放后检测，则需要低温或者冰冻保存血样。PCT的动力学动力学：血浆中的PCT非常稳定；无生理性节奏改变，不受糖皮质激素用量的影响，血清和血浆均可检测；PCT的生成非常快,对内毒素刺激反应2~6h之内即升高；最初升高后,PCT值的下降取决于其在血浆中的衰减和新生成的PCT间的平衡；PCT的半衰期大约为20~24h。2-6h开始增加6-8h快速升高，12-24h达到峰值，2-3天正常在循环中的半衰期为24-35hReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT的清除清除：至今为止还未确定PCT排出的特定途径，它经肾脏排出很少。临床数据表明在严重肾功能衰竭的病例中,PCT并不大量升高。肾功能衰竭病人与健康受试者PCT浓度的降低无显著性差别。PCT的临床应用自1993年Assicot等首次报道在脓毒症患者血降钙素原(PCT)水平明显升高以来,大量关于PCT与炎性疾病的研究相继开展；研究表明，对全身细菌性感染，相较于体温、白细胞计数、ESR、CRP，PCT具有较高灵敏度和特异性；能早期鉴别细菌与非细菌感染，且PCT与细菌感染的程度呈正相关,PCT的临床应用建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。中华医学会重症医学分会,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014），全科医学临床与教育2015年7月第13卷第4期.建议监测降钙素原水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间。谢剑锋,邱海波,拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016）的进展与评论，中华重症医学电子杂志2017年2月第3卷第1期PCT的临床应用PCT判读的意义：①PCT判读必须结合临床患者的病情，并应考虑假阳性、假阴性可能；②老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识（2012年）PCT质量浓度（ng/ml）临床意义处理意见0.05正常值-0.5无或轻度全身炎症反应。可能为局部炎症或局部感染建议查找感染或其他导致PCT升高的原因0.5-2中度全身炎症反应。可能存在感染，也可能是其他情况（严重创伤、大型手术、心源性休克）建议查找可能感染因素。如发现感染建议6-24小时后复查2-10很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒症休克，具有高度器官功能障碍风险建议每日复查PCT，如持续高水平（4d），重新考虑脓毒症治疗方案≥10几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒症休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险建议每日检测PCT，以评价治疗效果PCT的临床应用导致PCT升高常见疾病：细菌感染导致全身炎症反应手术后严重创伤（多发伤）严重烧伤持续性心源性休克严重灌注不足、MODS、重症胰腺炎严重肾功能不全和肾移植后严重肝硬化或急/慢性病毒性肝炎新生儿出生最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病肿瘤晚期，副癌综合征横纹肌溶解症持续心肺复苏后药物因素：使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸酮酸转氨酶抗体、大剂量促炎因子后降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识（2012年）PCT的临床应用脓毒症中PCT的使用(ICU)PCT参考范围（ng/mL）PCT质量浓度（ng/ml）临床意义0.1排除细菌感染和脓毒血症0.1-0.25不排除细菌感染，排除脓毒血症0.25-0.5预示低风险的脓毒血症和感染性休克，或局部细菌感染0.5-2预示中度风险脓毒血症和感染性休克2预示高度风险风险脓毒血症和感染性休克建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗生素时间脓毒症中PCT使用(ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为脓毒性性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染升级到重度脓毒症和/或败血性休克临床评估不可能低风险确定低PCT值6-24小时后可能较有可能非常有可能中度风险高风险非常高的风险在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测每日監测PCTPCT的临床应用影响PCT浓度的非感染性因素1.创伤、手术、烧伤外科手术和创伤后PCT可升高，一般在术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng/ml。高水平PCT持续时间较短。一般72h以后若没有细菌性感染，PCT浓度会急剧下降。2.器官移植器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似，使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。①肝移植：常见PCT增高，建议术后监测PCT水平。②心脏移植和心肺联合移植：术后第1天或第2天PCT升高到2ng/ml然后迅速降低属于术后反应。诊断界值为2ng/ml。③肾移植：诱导PCT较少，不推荐常规监测PCT。PCT的临床应用3.肾功能不全：肾脏对PCT的清除不是决定因素，严重肾功能不全(肌酐清除率25ml/min)的患者，建议使用0.5～1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。4.肿瘤：①肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病PCT平均水平0.5ng/ml。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。②肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。肝转移的PCT水平在0.5ng/ml左右，而全身转移时PCT可高达1ng/ml。PCT的临床应用5.血液系统疾病：血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。但急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者，建议使用(0．5～1ng/ml)诊断脓毒症。中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高；完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1/2～1/3；因此建议使用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染(0.1～0.25ng/ml)。此类患者合并严重脓毒症和脓毒性休克时，PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。PCT的临床应用真菌感染与PCT：PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。长时间使用抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。PCT指导抗生素治疗方法0.25μg/L0.25-0.5μg/L0.5-1μg/L0.1μg/L强烈建议不使用抗生素！不建议使用抗生素建议使用抗生素强力建议使用抗生素如血样为治疗初始采集，那么6-12小时后再复查停止或继续抗生素使用0.25μg/L强烈建议不使用抗生素！从峰浓度下降=80%，或浓度0.25-0.5μg/L建议停用抗生素从峰浓度下降80%，或浓度=0.5μg/L建议继续使用抗生素与峰浓度相比较升高及随行下降80%，或浓度=0.5μg/L：10强力建议更换抗生素小结是诊断细菌感染重要辅助手段，鉴别诊断；判断病情的严重程度和评估预后；规范应用抗生素抗生素使用可监测的治疗效果；存在假阳性及假阴性，动态监测，诊疗方案需结合临床