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一、服一、服务务对对象象二、服二、服务务内内容容三、服三、服务务流流程程四、服四、服务务要要求求五、工五、工作作指指标标六、附六、附件件一、服一、服务务对对象象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。（一）患者信息管理1、患者来源2、全面评估3、建立居民健康档案4、填写个人信息补充表（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检录入信息系统4二、服二、服务务内内容容（一）患者信息管理1、患者来源（1）家属提供（2）精神卫生专业机构转介：已经实现信息系统转介二、服二、服务务内内容容（一）患者信息管理2、全面评估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次随访评估得到的信息二、服二、服务务内内容容（一）患者信息管理3、建立居民健康档案二、服二、服务务内内容容个人基本信息表来自《居民健康档案》，新版在血型、文化与职业等有所修订。性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□附表1严重精神障碍患者个人信息补充表新版修订增加：就业情况；患者对家庭社会的影响改为：危险行为；详细请参照填表说明填写。（二）随访评估◦1、危险性评估◦2、精神状况◦3、躯体疾病◦4、社会功能◦5、服药情况◦6、实验室检查结果◦7、失访处置（注意时间段：从上一次随访至现在）二、服二、服务务内内容容0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。关于危险行为（如有要填写次数）1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无重要概念◦轻度滋事、肇事肇祸－法律定义—由公安确定◦伤害行为、危害行为－医疗定义—由医务人员确定轻度滋事◦是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事◦是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸◦是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往（1好、2一般、3较差）用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg关于用药依从性◦“规律”为按医嘱用药，◦“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；◦“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；◦“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。关于药物不良反应◦如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。实验室各项检查结果有无异常，包括在上级医院或其他医院的检查。若失访，在随访记录表中填写原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□（三）分类干预◦1、分类◦2、干预◦3、指导二、服二、服务务内内容容两个维度危险性评估：0～5级精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）（1）病情不稳定患者◦对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。（2）病情基本稳定患者◦首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。（3）病情稳定患者◦继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。二、服二、服务务内内容容随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名三、服三、服务务流流程程检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性评估0级且无其他明显异常病情波动或药物疗效不佳继续现治疗方案3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访对症治疗，建议转诊，2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。查找原因对症治疗2周时随访稳定无效继续现治疗方案3个月时随访请精神专科医师进行技术指导1个月时随访伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病危险性1～2级或精神症状、自知力、社会功能至少一方面较差四、服四、服务务要要求求（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。四、服四、服务务要要求求（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、工五、工作作指指标标严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％涉及考核注：《第三版》考核方案尚未出台1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.严重精神障碍患者随访服务记录表注：实际还有《个人基本信息表》六、附六、附件件