护士急性胰腺炎护理查房

急性胰腺炎护理查房什么是急性胰腺炎？☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛.发热，恶心，呕吐，血和尿AMY增高，重症伴腹膜炎，休克等症状。可见于任何年龄，但以青壮年居多。☆临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）胰腺的生理功能（physiologicfunction）•外分泌功能：胰腺组织产生胰液•主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶•内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。•【病因和发病机制】胆道系统疾病：胆石症酗酒暴饮暴食胰管阻塞其他：手术与创伤，内分泌与代谢障碍，感染，药物等。胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化【发病机制】【临床表现】轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心、呕吐发热水电解质及酸碱平衡紊乱低血压和休克【临床表现】重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）重症胰腺炎Cullen征Grey-Turner征【并发症】（一）局部并发症–胰腺脓肿–假性囊肿【并发症】（二）全身并发症–败血症–消化道出血–ARDS–急性肾衰（ARF）–心律失常与心衰–胰性脑病–糖尿病–凝血异常血栓形成、DIC–水电解质、酸碱平衡紊乱–MODS【辅助检查】•WBC：10~20*109/L•血尿淀粉酶•血清脂肪酶：1.5U（3d后）•血糖:10.0mmol/L•血钙：2.0mmol/L•腹部X线•B超•CT血、尿淀粉酶的测定•血淀粉酶（S-Am+p-Am）–6h后升高，48h下降，持续3~5d–正常3倍，即可诊断本病•尿淀粉酶（Winslow法）–12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w•腹水淀粉酶【诊断要点】•有胆道疾病，酗酒，暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，发热及上腹部疼痛；血尿AMY显著升高，排除其他急腹症者，即可诊断。【治疗要点】•治疗原则：•减轻腹痛•减少胰腺分泌•防治并发症轻型急性胰腺炎的治疗要点：1.禁食及胃肠减压2.补液,保持水电解质平衡3.对症治疗:止痛、解痉4.抗感染:胆源性胰腺炎5.抑酸治疗重型急性胰腺炎的治疗要点治疗原则：现代化的监护+现代化的复苏除上述治疗措施外，还应：1.抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱2.营养支持3.抗感染治疗4.减少胰液分泌：生长抑素、奥曲肽5.抑制胰酶活性：抑肽酶其他治疗•（1）并发症的处理•（2）中医治疗•（3）内镜下Oddi括约肌切开术•（4）腹腔灌洗•（5）手术治疗病例介绍床号：934姓名：张学凯性别：男年龄：35岁住院号：165980患者因“上腹痛八小时”门诊拟“急性胰腺炎”于2016-11-17急诊入院。入院时测T36.5℃P71次/分R20次/分BP158/89mmgh各项评分：Braden：20分Autar：3分Barthel：90分跌倒/坠床：2分焦虑：4分抑郁：2分疼痛评分：3分病例介绍现病史：患者于8小时前无明显诱因下感上腹部疼痛，呈持续性胀痛，不缓解，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物；大便次数增多；期间无寒战发热，无昏迷、抽搐，无头晕、心悸等，门诊拟“急性胰腺炎”入院，患者平素体质良好，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史，无药物及食物过敏史，无输血史。专科检查：腹部隆起，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块病例介绍实验室检查：血总蛋白：64g/L白蛋白：32.6g/L血钠：134mmol/L血糖：19.0mmol/L血淀粉酶：170U/L病例介绍•入院后予一级护理，禁食水。3L/min氧气吸入，心电监护•予留置胃管，胃肠减压•予头孢他啶消炎、艾斯奥美拉唑护胃、生长抑素抑制胰腺外分泌、硝酸甘油控制血压及TPN治疗。病例介绍•11-1718:54疼痛难忍评分：9分，遵医嘱予地佐辛5mg肌肉注射后缓解，评分为4分•11-1812:00由医生予以留置颈静脉置管•11-19复评Barthel评分为70分，予以生活照顾•11-2009:43测血糖17.0mmol/L遵医嘱予生理盐水20ml＋胰岛素20u以3.0ml/h静脉泵入，并监测血糖，血糖控制在17.1~7.8mmol/L之间•11-24停氧气吸入停心电监护停生长抑素泵入血淀粉酶38U/L•11-25予拔出胃管，停胃肠减压•11-26进半流食【常见护理诊断/问题】•有引流异常的可能有体液不足的危险疼痛护理诊断焦虑知识缺乏潜在并发症【护理措施】1．疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前后疼痛有无减轻，如疼痛持续存在且伴高热，应考虑并发胰腺脓肿；若伴腹膜刺激征，提示并发腹膜炎，应立即报告并处理。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。2.潜在并发症：①水电解质紊乱（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时监测生命体征及血尿AMY、血糖、电解质等情况。（2）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（3）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。【其他护理诊断/问题】护理措施：1.给予患者心理护理，安慰患者，啊指导其放松情绪，向患者及家属讲解本病的发生、发展及转归，帮助病人树立起战胜疾病的信心2.妥善固定胃管，保持胃管通畅，避免扭曲、受压及脱出。观察胃肠减压的效果，观察并记录引流液的颜色性状及量的变化。胃肠减压期间禁食水，做好口腔护理。3.妥善固定颈静脉置管，保持其在位通畅，倾听病人主诉，注意观察穿刺处皮肤有无红肿并询问病人有无疼痛。定期更换贴膜，如贴膜有潮湿、污染、卷边等情况应及时更换，更换时注意手卫生及无菌操作。护理措施：4.卧床期间给予患者生活照顾，并保持床单元的清洁平整。5.健康宣教：①向患者解释休息有助于减轻胰腺负担，促进组织恢复和体力的恢复，指导患者采取舒适的卧位，勤翻身，采取深呼吸及有效的咳嗽②指导患者急性期禁食。待血清淀粉酶正常，腹痛、呕吐基本消失后嘱其可进食不含脂肪的清流质，如米汤、菜汤、藕粉、杏仁茶等。恢复期间进食低脂软食，以不饱和脂肪为主；鼓励病人少食多餐，禁烟酒，忌暴饮暴食。合理安排工作与休息时间，注意劳逸结合，适当体育锻炼，增强体质。③监测腹部体征、血清淀粉酶、尿淀粉酶、血常规等。告知患者如有腹痛等不适，应立即禁食水，来院就诊。【预后】•轻症者预后良好，常在1周内恢复。重症者病情重而凶险，预后差，死亡率在30%~60%。如病人年龄大，有低血压、低蛋白血症、低氧血症、低血钙及各种并发症，则预后较差。预防急性胰腺炎小知识预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。