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2020/3/51老年人用药问题临床药理学2020/3/52一老年人生理功能特点二老年人对药物敏感性的改变三老年状态下药效学的改变四老年人药代动力学特点六老年人用药的一般原则七老年人用药注意事项主要内容2020/3/53一老年人生理功能特点神经系统脑、脊髓重量减轻脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少神经传导速度减慢脑血流量减少、脑能量储备降低2020/3/54心血管系统心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调节能力降低2020/3/55呼吸系统肺容量减少；肺血管硬化肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胆石症增多；胆汁排出不畅2020/3/56泌尿系统肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低内分泌系统多种内分泌激素减少免疫系统细胞免疫功能降低；B细胞功能异常天然抗体减少；自身抗体增加2020/3/571.脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状2.耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害二老年人对药物敏感性的改变2020/3/583.心血管顺应性下降、受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低2020/3/59其他方面对糖皮质激素的反应性降低对葡萄糖耐量均降低大脑对低血糖的耐受性降低2020/3/510三老年状态下药效学的改变多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性降低具镇静作用的药物可引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常2020/3/511四老年人药动力学特点1.药物吸收①胃酸减少②胃动力减弱③小肠吸收面积减少④肠道血流量减少⑤胃肠道内液体量减少2020/3/5122.药物分布①增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布(脂肪——水分)②增龄后，血红蛋白量减少①药物代谢酶活性降低②肝血流量减小③肝脏功能及营养状况下降3.药物代谢2020/3/5134.药物排泄肾小球清除率降低——血清肌酐无明显改变2020/3/514老年状态下药物吸收的变化胃酸分泌减少，胃pH值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低青霉素G的吸收增加，作用增强胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少2020/3/515胃肠及肝血流量减少药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)药物的首过消除减少(普萘洛尔)2020/3/516老年状态下药物分布的改变体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等)脂溶性药物的分布容积增大，t1/2延长(地西泮、利多卡因、氯氮卓等)2020/3/517血浆白蛋白含量降低游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短2020/3/518老年状态下药物代谢的改变1肝细胞数减少，血流量减少，微粒体酶活性降低、药物t1/2延长肝微粒体酶活性个体差异大微粒体酶的诱导增强能力减弱，较少发生耐受性2020/3/519因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(普萘洛尔，维拉帕米)，该类药物初始剂量应当减少30%老年状态下药物代谢的改变22020/3/520分步代谢的药物，肝脏清除率(地西泮，阿米替林)对于相对简单的结合反应，药物清除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的结合反应(劳拉西泮，地昔帕米，奥沙西泮)老年状态下药物代谢的改变32020/3/521肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低：氨基糖苷类、强心苷、巴比妥类、磺酰脲类等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加血清肌酐水平不能准确反应肾功能状态老年状态下药物排泄的改变2020/3/522五老年人用药的一般原则1.用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化2.由低剂量开始治疗，避免长期用药3.不易服用缓释制剂4.定期检查肝肾功能2020/3/523六老年人用药注意事项抗高血压药物易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂温和降压药物联合用药受体阻断剂可减少心输出血量中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象心血管系统药物2020/3/524纠正充血性心力衰竭的药物老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重心血管系统药物2020/3/525治疗心绞痛的药物硝酸甘油(防止脑供血不足)钙通道阻断剂与受体阻断剂不可合用维拉帕米的t1/2延长阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定心血管系统药物2020/3/526治疗哮喘的药物病因以药物因素引起者多见治疗以拟交感药和茶碱类药物为主药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻2020/3/527治疗甲减的药物老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重抗甲状腺药物治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂内分泌系统药物2020/3/528镇静催眠抗焦虑药物巴比妥类催眠药易引起精神症状苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大地西泮抗焦虑t1/2延长(128h)抗精神失常药物氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压中枢神经系统药物2020/3/529抗抑郁症药物四环类的马普替林为首选三环类的多塞平对血压和心脏影响小抗帕金森病药物左旋多巴与卡比多巴合用抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神错乱中枢神经系统药物2020/3/530利尿药物建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置2020/3/531•老年人选用抗生素，最好先做细菌培养和药敏试验，有针对性地选用最敏感的抗生素•首选杀菌性抗生素，青霉素、氨苄西林、头孢菌素类、喹诺酮类抗生素2020/3/532头孢菌素抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢菌素类药物抗感染时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化，以免发生出血等严重不良反应。2020/3/533•呼吸道感染较适用于氧氟沙星•禁用氨基糖苷类和氯霉素•有特殊指征才用红霉素、林可霉素•一旦选用，在疗效未确定前，疗程不得少于5天，不超过14天2020/3/534易致老年人产生严重不良反应的药物药物不良反应巴比妥类*神智模糊氯丙嗪*体位性低血压，低温苯海索视听幻觉倍他尼定严重的体位性低血压胍乙啶体位性低血压甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸钠体液潴留，心衰强心苷*行为异常，腹痛氯磺丙脲血糖过低2020/3/535易致老年人产生重不良反应的药物药物不良反应依他尼酸耳聋异烟肼*肝脏损害呋喃妥因周围神经炎四环素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素体液潴留，心衰喷他佐辛*神智模糊2020/3/536老年人的疾病特征1.发生在各年龄组的疾病(胃炎、心律失常)2.中年起病的延续(慢支、慢性肾炎)3.老年期易患疾病(糖尿病、痛风)4.老年期起病(动粥、老年性痴呆)5.偶见儿童期常见疾病(麻疹、水痘)2020/3/537老年人患病特点1.起病隐袭，症状多变(肺炎无高热)2.病情进展快，易风险(溃疡病的大出血)3.多种疾病集于一身(糖尿病、冠心病)4.意识障碍，诊断困难5.此起彼伏，并发症多2020/3/538老年人用药安全性分析1.多种疾病，多处医治2.一药多名，重复用药(包括复方制剂)3.特殊心态(认识偏颇、迷信)4.看广告吃药