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安庆市第一人民医院心内一病区——心动圈降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率汇报人：朱元红心动圈我们的圈徽心脏对于人类好比太阳一样重要，世界不能没有太阳的光辉，人类也不能没有心脏的跳动。我们心内科护理人员将用爱心呵护每一位患者,使人人都可以拥有一颗健康的心QCC圈组成圈名心动圈圈长朱元红辅导员夏林凤圈成立时间2013-11圈成员苏家凤、徐景、吴娟、吴君、王丹、郑婷婷、汪燕所属单位市一院心内一圈会议地点主任办活动时间2014/11/16～2015/05/16开会频率每2周一次平均会议1小时出席率98%此次期数第二期圈成员心动圈活动计划的步骤计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果主题选定1提高住院患者对自身疾病知识的知晓率2降低病房老年患者跌倒坠床的发生率3降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率4提高评估单的评估准确率5提高新入院患者健康教育知晓率6提高护理文件书写的正确率7降低病房响铃次数8降低住院病人口服药漏服次数9提高护理人员手卫生的执行率和正确率10提高病房护士晨晚间护理后使用速干手消毒剂的遵从率头脑风暴主题选定大家一起来问题点上级政策效益性迫切性可行性评价选定1提高住院患者对自身疾病知识的知晓率21181816732降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率2424242496√3提高评估单的评估准确率18161610604提高新入院患者健康教育知晓率13181515615提高护理文件书写的正确率1816191669备注：重要3分次重要2分一般1分问题选定矩阵图选题的理由与意义主题：降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率选题理由1、低分子肝素钠具有抗血小板、防栓及促进动脉再通的作用。近年来已用于临床多系统疾病的治疗，尤其在心血管疾病的临床应用中取得了显著疗效。2、它的使用方法需要深部皮下注射，临床上我们常选择腹部皮下注射，由于腹部皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少，皮下血管、淋巴丰富，易于吸收。但如果注射部位选择不当，在同一部位反复注射，就会因为局部药物浓度过高引起皮下出血与硬结。另外，注射方法、按压时间及手法不当也极易引起皮下出血。3、降低腹部皮下注射低分子肝素钠后皮下出血的发生率对减轻患者痛苦，提高护理工作效率具有重要意义！注射部位有无皮下出血的定义低分子肝素钠注射部位有无皮下出血，是指注射完毕后12小时，评估局部皮肤有无出血，不超过1cm*1cm的瘀斑，无需处理，3-5d后可以自行消散；若面积大于1cm*1cm的瘀斑，局部出现硬结或疼痛时，要采取措施及时处理。此次研究把大于1cm*1cm的瘀斑视为阳性，用来计算出血发生率。计划Plan实施Do确认Check处置1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果舒心圈活动计划的步骤拟定活动计划表WhatWho担当How方法Where地点2014.年11月起341234123412341234123412主题选定全员标准共识1病区活动计划全员甘特图1病区现状把握吴娟查检表1病区目标设定朱元红柱状图柏拉图1病区解析苏家凤鱼骨图1病区对策拟定全体圈员头脑风暴1病区实施与检讨全员PDCA1病区效果确认徐景柱状图柏拉图雷达图1病区标准化夏林凤标准作业流程1病区检讨与改进成果汇报全体圈员脑力震荡1病区30％40％20％10％2014年11月2014年12月2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月2015年05月计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果心动圈活动计划的步骤资料收集计划的拟定(5W2H)What何事确立使用数据的目的：降低低分子肝素钠注射部位出血发生率，搜集主题主要影响因子的发生数据.When何时2014/12/01--2015/01/15Where何地心血管内科一病区Who何人由圈长分工，圈员、责任护士参与.Why为何搜集查检数据，可以寻找导致低分子肝素钠注射后皮下出血的主要影响因素.How如何讨论改善前流程图，找出需要改进部分，责任护士自评，圈员抽查，现场观察，利用鱼骨图寻找影响因素，利用柏拉图确定改善重点，拟定对策并落实，定期对全科护士进行主题相关培训与考核，改善后进行效果确认，发现不足及时改进.Howmuch多少分别收集低分子肝素钠皮下注射改善前、改善后176例人次的数据，作为研究对象.心内一低钠注射现状调查2014年12月，心内一品管圈组内成员以31天为时限对我科低分子肝素钠注射现状进行了调查调查对象：2014年12月份对注射低分子肝素钠患者，共176人次调查内容:患者的出血发生率注射部位有无轮换评估按压时间是否正确有无带空气泡注射按压手法是否准确进针的方式是否正确抗凝剂注射部位及出血情况记录单12月份皮下出血发生率2015年12月份皮下出血情况调查结果：共计人数176人次其中未发生出血108人次，轻度出血26人次，中度出血33人次，重度出血9人次。改善前低分子肝素钠注射流程评估：患者，环境.评估皮下注射部位皮肤和皮下组织情况.准备:护士、用物、患者准备，患者了解低分子肝素钠皮下注射注意事项配合要点.操作程序注射前准备：携用物至床旁，核对患者，解释，告知注意事项，取得配合.选择部位、消毒。皮下注射：再次核对，左手绷紧皮肤，右手持针快速垂直进入皮下，深度据患者皮下脂肪而定.拔针：药液注射完毕，快速拔针，并用干棉签按压穿刺点部位.再次核对患者，整理用物.洗手，记录.观察及注意事项观察注射后疗效及不良反应.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员.注射后皮下出血用鱼骨图分析影响主题的影响因素部位轮换未评估未带空气泡注射进针方法不准确按压时间不够按压手法不准确操作时间短缺乏慎独精神患者止凝血功能差患者皮下脂肪少患者自行按压医务人员环境其他光线差患者不配合噪音大陪客多人员培训不足缺乏奖惩机制操作流程不完善影响因素圈员打分情况朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕总分护士缺乏慎独精神333133120患者止凝血功能差5531333124治疗操作时间短5333313122部位轮换未评估5533335532未带空气泡注射5353555334进针方法不规范5555355336按压时间不够5553335332按压手法不准确3553535534备注：认为重要打5分，一般重要3分，不重要1分，圈员共8名，总分前5名入选。主题影响因素圈选表床号姓名住院号执行时间执行护士护士层级主题主要影响因素有无皮下出血部位轮换未评估按压时间不够未带空气泡注射按压手法不准确进针深度不准确有无心动圈现状分析查检表现状分析查检表导致皮下出血主要因素原因别日期总计12.1-12.712.8-12.1512.16-12.2312.24-12.31部位轮换未评估39323023124按压时间不够38302834130未带空气泡注射30262427107按压手法不准确2923201850进针深度不准确2625232135查检统计结果从12.01-12.31共176例患者中有68例出现皮下出血，分析如下：数据收集统计结果：排序主要因素发生频次累计百分比0%1按压时间不够（〈3min)13029.14%2部位轮换未评估12456.95%3未带空气泡注射10780.94%4按压手法不准确（棉签）5092.15%5进针深度不准确(倾斜）35100%合计446利用查检表收集2014年12月1日至12月31日查检数据176例，其中未发生出血108人次，轻度出血26人次，中度出血33人次，重度出血9人次。分析如下：改善前柏拉图发生频次累计百分比结论根据12月01日～12月31日的检查数据表明：按压时间不够、部位轮换未评估、未带空气泡注射、按压手法不准确、进针深度不准确是导致注射部位皮下出血的原因，根据80/20法则，本次项目确定改进的重点是按压时间不够、部位轮换未评估、未带空气泡注射。计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤圈员姓名护士能级(40%)工作年限(30%)学历(30%)改善能力(%)护士能级能力值工作年限能力值学历能力值朱元红N380780本科8080%苏家凤N48015100大专6080%吴娟N260360本科8066%徐景N140340大专6046%吴君N140340大专6046%王丹N140340大专6046%汪燕N140240大专6046%郑婷婷N140240大专6046%平均值52.5556557%圈员能力测定目标设定理由及公式1、目标设定理由根据查检表得知现状值是38.63%根据柏拉图得出改善重点的累积影响度是80.94%圈员能力测定表得出圈员能力平均值是57%2、明确公式目标值=现状值—改善值=现状值—(现状值*改善重点*圈员能力)=38.63%—(38.63%*80.94%*57%)=20.81%计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤改善重点因素解析——逻辑树重点因素真因分析表问题因素朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕总分为什么低分子肝素注射部位出血率没有降低流程建设重视不够3353335328肝素注射流程不完善5535555336惯用常规注射方法3315333526操作培训不及时5555555338护士工作量大5531313122护士缺乏安全意识5553353333重要5分，一般3分，不重要1分，圈员共5名，根据80/20法则，30分以上入选计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤对策拟定评分问题原因分析对策方案评价总分采纳实施时间负责人对策编号可行性经济性圈能力为什么依诺肝素注射部位出血率没有降低肝素注射流程不完善完善肝素皮下注射流程，将正确的评估方法制定到皮下注射肝素流程中404040120√-对策一操作培训不及时用情景模拟方式培训新入科护士及操作不规范护士，随机考核肝素皮下注射流程403840118√-对策二护士缺乏安全意识注射肝素时增加护士人数20221658X操作护士按正确方法按压足够时间403840118√-对策三指导患者家属正确按压20122052X注：全体圈员针对每一评价项目据可行性、经济性及圈员能力匹配度进行对策选定，评价方式：优5分，良3分，一般1分，圈员8名，总分共120分，据80/20法则，总分96分以上入选。主要改善问题选出一个对策，对策被采纳“√”未被采纳“X”计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤对策实施与检讨对策一对策名称完善肝素皮下注射流程主要原因将低分子肝素皮下注射流程中加入正确的评估方法供护士遵照执行改善前：护士遵照陈旧的注射流程进行注射，没有评估的过程。对策内容：参考相关文献，制作正确完善的肝素皮下注射流程，科室所有护士遵照新的流程进行注射。对策实施：负责人：汪燕吴君实施时间：2015.2.1-2015.3.31实施地点：心内一病区具体方法：大量阅读相关文献，在会议上与大家分享阅读心得，一起评估并探讨，最终完善并改进肝素皮下注射流程。对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照新的肝素注射流程