本科课件：产前检查与孕期保健

第十三章产前检查与孕期保健目的要求1.了解产前保健和建立围产医学的重要意义;2.掌握我国常用的围生期概念及高危妊娠的概念;3.掌握胎儿宫内妊娠情况的监护,胎盘功能检查;了解妊娠期常见症状及处理;了解过期妊娠对胎儿的危害性及诊断方法和处理原则；重点:胎儿功能情况的监护,胎盘功能检查；难点:胎儿电子监护。定义（Definition）产前检查及孕期保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，及时发现异常情况及时处理，对胎儿宫内情况的监护，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩是研究在围产期内加强对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学围产期医学围产期意义研究的内容降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康。从妊娠满28周至产后1周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）第一节产前检查从首次检查确诊早孕时开始（6-8周）妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38，39、40周共再做产前检查9-11次）高危孕妇酌情增加产前检查次数（一）产前检查的时间年龄职业推算预产期月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况全身检查产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查及绘制妊娠图血常规血型尿常规肝功B超遗传学检查等（二）首次产前检查检查辅助检查病史早孕开始的时间胎动开始的时间子宫底高度如果产妇记不得最后一次月经，怎么办？预产期的推算阳历日期计算方法末次月经（LMP）XXXX年XX月XX日-3月或+9月+7日=预产期（EDC）阴历日期计算方法日期加15计算：末次月经阳历2008年5月22日预产期：2009年3月1日预产期是？健康教育妊娠后阴道流血的认识和预防营养和生活指导补充叶酸避免接触有毒有害物质改变不良的生活习惯保持心理健康，解除精神压力（二）全身体格检查（1）一般情况（2）检查心、肝、脾、肺、肾。（3）乳房检查（4）Bp：Bp≤140/90mmHg或与基础血压相比≤30/15mmHg，如超过者属病理状态，应警惕有无妊娠期高血压疾病。（5）体重：妊娠晚期，每周体重增加不应≥500g，增加过快，应考虑有无水肿或隐性水肿。（三）妊娠中晚期的检查中晚期检查询问孕妇全身检查产前检查3.产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查绘制妊娠图视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等触：宫高、腹围、四步触诊法：子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位、先露是否衔接听：胎心（1）腹部检查视诊观察腹部外形、大小、有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。腹部过大、宫底过高；腹部过小、宫底过低；腹部两侧向外膨出，宫底位置较低尖腹（初产妇）、悬垂腹（经产妇）腹壁肌紧张度羊水多少子宫肌敏感程度宫高、腹围四步触诊法触诊四步触诊法胎头——硬而圆且有浮球感胎臀——软而宽且形状略不规则第一步胎背——平坦饱满肢体——可变形的高低不平部分第二步检查胎先露是否衔接胎先露部仍高浮——尚未入盆（未衔接）胎先露部不能被推动——已入盆（已衔接）第三步•再次判断先露部的诊断是否正确，•并确定先露部入盆的程度第四步靠近胎背上方妊娠24周前胎心音多在脐下正中线处听到；妊娠24周后根据胎位在不同部位听取。头先露→母体腹壁脐右（左）下方听取；臀先露→母体腹壁脐右（左）上方听取；肩先露—→母体腹壁脐周围听取。听：胎心胎心听诊（2）骨盆测量骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨耻骨联合骶尾关节1）、骨盆外测量间接判断骨盆大小及其形状，操作简便。临床广泛应用骨盆测量器测量以下径线。髂棘间径Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm解剖结构上的一种刺状突起或齿状突起髂嵴间径Intercristaldiameter(IC)孕妇取伸腿仰卧位测量两髂嵴外缘最宽的距离正常值为25-28cm骶耻外径Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离正常值为18-2Ocm坐骨结节间径或称出口横径Transverseoutlet两坐骨结节内侧缘的距离正常值为8.5-9.5cm出口后矢状径Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度正常值为8-9cm耻骨弓角度Angleofpubicarch正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度2）、骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位，消毒外阴，检查者带无菌手套适用于骨盆外测量有狭窄者在妊娠24周后会阴较松弛且不致引起感染时进行对角径Diagonalconjugate为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。坐骨棘间径Interspinousdiameter两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm坐骨切迹宽度坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄3)阴道检查妊娠早期---双合诊检查，了解生殖道情况妊娠晚期---一般不做阴道检查（最后一月）临产后---肛查宫口不清时、或了解骨盆情况时、或决定分娩方式时4)肛门检查了解宫口情况、胎先露情况、骨盆情况（骶骨弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、尾骨活动度）双合诊检查肛门指诊阴道检查(三）复诊产前检查病史新出现的特殊情况对症处理检查体重血压水肿？胎位胎心率胎儿大小宫高腹围辅助检查尿蛋白？B超二、孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理2.使用孕产妇系统保健手册3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理胎儿宫内状态监护•确定是否为高危儿胎儿宫内情况的监护第二节评估胎儿健康的技术（一）确定是否为高危儿4.生后1分钟内Apgar评分≤45.产时感染6.高危产妇的新生儿7.手术产儿9.双胎或者多胎8.新生儿的兄姐有新生儿期死亡。3.小于孕龄儿或大于孕龄儿2.出生体重2500g;≥4000g1.孕龄37周或≥42周（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查、超声多普勒法妊娠中期：宫高、腹围、B超妊娠晚期：1.宫高、腹围、胎动、胎心、B超2.羊膜镜检查3.胎儿心电图4.胎儿电子监测胎儿电子监测1）胎心率的监测:①胎心率基线（正常FHR：110-160bpm）无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值；心搏次数：心动过速(FHR160bpm)历时10分钟心动过缓（FHR110bpm)历时10分钟FHR变异：FHR的周期性波动，包括：摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正常6-25bpm）摆动频率：1分钟内波动的次数（正常≥6次）基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失健康胎儿的代表图型胎心率基线轻度心动过速胎心率在160～180次/分之间轻度心动过缓胎心率在100～110次/分之间胎心率变异变异振幅：胎心率的波动，波动范围6-25次/分变异频率:1分钟内波动的次数，正常≥6次变异的周期及零交叉基线细变异分类胎儿电子监测——1）胎心率的监测②一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速变异减速晚期减速减速：指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢早期减速(ED)：胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度＜50bpm，时间短，恢复快。原因：是宫缩时胎头受压，脑血流一时性减少的表现。早期减速(ED)早期减速早期减速变异减速（VD）：胎心率减速与宫缩无固定关系，一旦出现，下降迅速且下降幅度大＞70bpm，持续时间长短不一。原因：子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。变异减速（VD）变异减速变异减速晚期减速(LD):是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，时间差多在30-60秒，下降幅度＜50bpm,胎心率恢复较慢。原因：是胎儿缺氧的表现。晚期减速(LD):晚期减速晚期减速1.无应激试验（Nonstresstest):正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。3.胎儿生物物理监测胎儿电子监测——2）预测胎儿宫内储备能力1）无应激试验（non-stresstestNST）:无宫缩情况下，观察胎动时胎心率变化情况。OCT阴性图型OCT阳性图型Manning评分二、胎盘功能检查1.胎动：12小时＞10次为正常2.测定孕妇尿中雌三醇值3.测定孕妇血清人胎盘生乳素。三、胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数2.尺测耻上子宫长度及腹围3.B型超声测胎头双顶径值4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值2,提示胎儿肺成熟。5羊水泡沫实验或震荡试验四胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；2.胎儿影像学检查：18-20周超声检查；3.测定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎儿造影孕期营养关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）产科合理用药用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好你知道“全”和“无”的意思吗？受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。“全”－－表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”－－则为胚胎继续发育，不出现异常。“致畸高度敏感期”受精后3—8周（停经5—10周）称“致畸高度敏感期”。神经组织于15—25日心脏于20—40日肢体于24—46日眼畸形在24—39日外生殖器在36—55日。同时由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。孕期常见症状及其处理便秘痔疮恶心,呕吐胃灼热腰背痛静脉曲张